单侧乳腺癌全切除术后脊柱侧凸的研究进展△

陶琳，付岚，张晓霞，易琼

四川大学华西医院乳腺外科，成都 610041

乳腺癌是世界范围内女性发病率最高的恶性肿瘤，中国每年乳腺癌新发病例和死亡病例分别占全世界的12.2%和9.6%；2015年，中国女性乳腺癌新发病例数约为26.9万，占同年女性新发恶性肿瘤的15.0%[1-2]。尽管乳腺癌的发病率高，但与其他恶性肿瘤相比，乳腺癌的治疗效果较好，患者的5年生存率高达83.2%[3]。目前，临床上以单侧乳腺癌多见，其治疗方法以手术为主，其中，乳房全切除术是最常用的手术治疗方法。研究显示，乳房全切除术虽可达到切除肿瘤的治疗效果，但会影响乳房外形的美观，尤其是单侧乳腺癌全切除术后，乳房缺失所致左右侧胸壁重量的改变会影响患者的躯体姿势，最终影响脊柱平衡[4-5]。脊柱侧凸是单侧乳腺癌全切除术后脊柱失衡的最常见表现，常伴有生理曲度的改变和脊柱矢状面上的后凸或前凸畸形，以胸椎后凸和腰椎前凸最为常见。脊柱侧凸一旦发生，会引起肩痛、腰背痛或神经损伤等症状，导致患者的生存质量受到严重影响。本文对近年来单侧乳腺癌全切除术后脊柱侧凸的发生情况及干预措施作一综述，旨在为提高单侧乳腺癌全切除术后患者的生存质量提供参考。

1 单侧乳腺癌全切除术后脊柱侧凸的概念

脊柱侧凸指脊柱在冠状面和矢状面上的侧凸畸形以及在水平面上的旋转畸形，常伴有胸椎和腰椎曲度的异常，通过测量X线正位胸片上的Cobb角即可反映脊柱侧凸的角度[6]。脊柱侧凸研究学会对脊柱侧凸的定义：应用Cobb法测量患者站立位脊柱正位X光片的脊柱侧方弯曲度，Cobb角≥10°。本文所述的单侧乳腺癌全切除术后脊柱侧凸主要是指因躯体姿势改变导致的脊柱侧凸，且不伴乳腺癌脊柱转移。单侧乳腺癌全切除术后患者会因左右侧乳房重量的不对称而导致整体躯体姿势发生变化，例如斜肩、斜颈或躯干倾斜等，为了保持躯体的平衡，躯干通过向患侧倾斜，并通过抬高对侧肩的方式弥补患侧缺失的重量，此种长时间躯体姿势的改变会导致脊柱侧凸的发生[7-8]，从而患者会出现顽固性肩痛、腰背痛和间歇性跛行等症状。

2 单侧乳腺癌全切除术后脊柱侧凸的发生率及影响因素

2.1 脊柱侧凸的发病率

无论是自然状态下，还是病理状态下，脊柱侧凸均可发生。自然状态下，脊柱侧凸的发生率为8.3%～30.0%[9]；关于病理状态下单侧乳腺癌全切除术后患者躯体姿势的改变导致脊柱侧凸发生的研究，国内报道较少。Serel等[10]采用X线对接受单侧乳腺癌全切除术的60例乳腺癌患者进行了为期12个月的脊柱测量，结果显示，术前无脊柱侧凸的患者中，无论全切除左乳还是全切除右乳，术后均有超过70.0%的患者发生脊柱侧凸。Jung等[11]研究发现，乳腺癌患者腰椎侧凸的发生率为2.45%，且随着患者年龄的增长，腰椎侧凸的发生率持续上升。

2.2 脊柱侧凸的影响因素

2.2.1 人口学资料 年龄、种族、性别和体重指数等一般人口学资料是脊柱侧凸发生的影响因素。Kebaish等[12]研究显示，年龄和种族是脊柱侧凸的主要影响因素，其中，年龄与脊柱侧凸的发生率呈正相关；白种人脊柱侧凸的发生率为11.1%，明显高于非裔美国人的6.5%。Xu等[13]研究发现，年龄、性别与腰椎侧凸的发生密切相关，即年龄大于65岁、女性患者腰椎侧凸的发生率高，但年龄、性别和体重指数均与腰椎侧凸的严重程度无关。Jung等[11]研究发现，仅年龄与乳腺癌患者腰椎侧凸的发生有关。

2.2.2 激素因素 乳腺是性激素的靶器官，乳腺癌是与激素相关的恶性肿瘤。行单侧乳腺癌全切除术后，需采用免疫组化法检测乳腺癌患者的激素受体状态，若免疫组化结果提示雌激素受体和（或）孕激素受体阳性，则乳腺癌患者常需接受内分泌治疗；通常50%以上的乳腺癌患者为激素受体阳性患者。内分泌治疗虽然可提高乳腺癌患者的生存率，降低患者的年复发率和病死率，但无论是绝经前的乳腺癌患者，还是绝经后的乳腺癌患者，内分泌治疗均会明显降低患者的骨密度，提高骨折、脊柱侧凸等骨相关事件的发生率。Jung等[11]研究发现，激素治疗会对乳腺癌患者的骨质量产生影响，从而引起骨质疏松症，而骨密度可能与脊柱侧凸的发生有关。然而，Xu等[13]认为骨密度与腰椎侧凸的严重程度无关，但与腰椎侧凸的发生率密切相关。可见，激素因素能够增加单侧乳腺癌全切除术后患者发生脊柱侧凸的风险。但是，俞炜和杨晓燕[14]发现，乳腺癌患者从内分泌治疗中的获益远远大于相关不良反应的影响，提示单侧乳腺癌全切除术后患者在进行持续内分泌治疗的同时，还应严密监测骨密度的变化，以降低脊柱侧凸的发生率。

2.2.3 手术方式 脊柱是维持适宜各种躯体姿态的结构基础，能够合理分布上身体重，而部分乳房或全部乳房缺失均可能引起脊柱形态发生改变，导致脊柱平衡失调。不同的手术方式切除乳房的范围和重量不同，这会影响脊柱的承重、椎间盘的负荷和躯干的平衡。Barbosa等[7]研究发现，躯体姿势与手术方式有关，与乳腺癌象限切除术相比，单侧乳腺癌全切除术后患者更易出现健侧肩部抬高，躯干向患侧倾斜，这种长时间的脊柱代偿失衡可导致脊柱侧凸。Crosbie等[15]研究表明，与健康女性相比，无论是优势侧肢体的单侧乳腺癌全切除术，还是非优势侧肢体的单侧乳腺癌全切除术，患者均可通过上抬健侧肩的方式弥补患侧乳房缺失的重量，从而改变躯体姿势，引起脊柱失衡。脊柱X线片显示，与双侧乳腺癌全切除术相比，单侧乳腺癌全切术后患者的胸椎后凸和腰椎前凸角度更大[16-17]。

3 脊柱侧凸的干预措施

目前，关于脊柱侧凸干预方面的相关研究较少，已有的研究主要是通过乳房重建、义乳佩戴和康复训练的干预方式调整乳腺癌患者的脊柱曲线，以达到预防脊柱侧凸的目的。

3.1 乳房重建

单侧乳腺癌全切除术后，体像的改变给女性乳腺癌患者造成了巨大的心理和社会影响，患者的自尊心和自信心严重下降。随着乳房重建技术的逐渐成熟，通过乳房重建重塑乳房外形的方式逐渐引起了女性乳腺癌术后患者的重视。目前，在美国，单侧乳腺癌切除术后乳房自体或假体重建的比例已超过60%，但国内单侧乳腺癌切除术后乳房自体或假体重建的比例仅占乳腺癌手术的4.5%[18-19]。乳房重建的方式主要包括植入物重建和自体组织皮瓣重建，其中，植入物重建是乳房重建的主要方式，在美国，占所有乳房重建方式的70%[20]。研究显示，单侧乳腺癌全切除术后通过假体植入的方式进行乳房重建有助于乳腺癌患者维持适宜的躯体姿势，从而降低脊柱侧凸的发生率[21-22]。但是，受治疗费用高、疗效不确定等因素的影响，目前国内愿意接受假体植入的乳腺癌术后患者有限。同时，现有的人工假体植入材料，尤其是硅胶假体的植入，不利于乳腺癌患者术后进一步接受放射治疗。Contant等[23]研究发现，行单侧乳腺癌全切除术且乳房下放置硅胶假体的乳腺癌患者接受放疗后，伤口出血、感染、坏死等并发症的发生率较高，因此，认为通过假体植入的乳房重建方式改善躯体姿势，降低脊柱侧凸发生率的受益人群相对较少。

与植入物重建相比，行自体组织皮瓣重建的单侧乳腺癌切除术后患者对放疗的耐受性以及对乳房外观、性生活能力和心理社会健康的满意度均明显提高。但因自体组织皮瓣重建受自身皮瓣供区条件的限制以及患者出于对全身皮肤完整性和美观度的考虑，目前国内较少有患者愿意接受自体组织皮瓣重建。因此，能否通过自体组织皮瓣重建的方式平衡双侧乳房的重量以达到预防单侧乳腺癌切除术后脊柱侧凸的发生仍有待进一步研究。

3.2 义乳

义乳，又称人工乳房，临床上常作为单侧乳腺癌全切除术后患者维持躯体平衡、弥补术后身体缺陷的替代品。对于接受单侧乳腺癌全切除术的女性患者而言，义乳具有维持躯干平衡、改善躯体姿势、维持乳房形状和自我形象的功能[24]。Hojan等[25]研究表明，单侧乳腺癌全切除术后佩戴义乳对患者的步行速度、步行节奏、左右步进时间及对称性等步态参数均具有积极的影响，有助于促进患者姿势稳定性的提高，预防脊柱侧凸的发生，提示义乳在预防脊柱侧凸和改善躯体姿势方面具有潜在的应用价值。但是，有研究显示，超过24%的义乳佩戴者表达了对义乳重量的不满，17%的义乳佩戴者存在不舒适感，超过14%的义乳佩戴者表示义乳会影响躯体运动[26-27]。分析其原因可能与义乳样式选择和义乳佩戴方法的不当有关。Gallagher等[28]认为应由熟练义乳佩戴知识的专业人员为患者选择与健侧乳房大小和重量相适宜的义乳，并嘱患者须根据皮肤的敏感性选择适宜的义乳材质。

3.3 康复训练

康复功能锻炼，尤其是康复操，作为预防淋巴水肿、肩关节功能障碍等单侧乳腺癌全切除术后并发症的重要手段一直备受临床医师的重视。Rostkowska等[29]研究显示，行单侧乳腺癌全切除术后，定期的康复操能够对乳腺癌患者的脊柱曲度进行调整，从而促进机体平衡，改善躯体姿势。Collins等[30]研究显示，乳腺癌患者对康复操的认可度较高，认为康复操在促进脊柱功能恢复、预防术后并发症发生和防止脊柱功能衰退方面具有潜在的作用，提示康复操在改善躯体姿势和预防脊柱侧凸等方面具有重要价值。另外，太极拳、气功和瑜伽等运动能够改善肌力、增强肩关节柔韧性和肩关节的活动度，有利于保持脊柱的柔韧性和维持脊柱的稳定性[31]。Gao等[32]研究显示，太极拳运动能够纠正双肩不等高和躯干倾斜等不良的躯体姿势，有利于脊柱曲度的调整，近年来，也逐渐成为乳腺癌患者单侧乳腺癌全切除术后康复的有效锻炼方式。

综上所述，单侧乳腺癌全切除术后脊柱侧凸的发生率较高，对患者的影响较大，术后需通过干预的方式纠正患者的躯体姿势，从而预防脊柱侧凸的发生。但是，目前国内外关于对单侧乳腺癌全切除术后脊柱侧凸进行干预的相关报道较少。随着乳腺癌发病率的逐渐升高，迫切需要加强对单侧乳腺癌全切除术后脊柱侧凸干预策略的探讨，以期为改善单侧乳腺癌全切除术后患者的身体形象、提高其生存质量提供有利依据。