冷冻消融治疗晚期非小细胞肺癌随机对照试验的Meta分析Δ

段桦，郑舒月，罗楚凡，李泉旺，周天，胡凯文#

1北京中医药大学研究生院，北京100029

2北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京100078

2018年全球癌症统计报告显示，肺癌仍是发病率和病死率最高的恶性肿瘤[1]，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占 85%[2]，并且75%的NSCLC诊断即为晚期。尽管靶向治疗和免疫治疗为晚期NSCLC患者带来希望，但仅占所有患者的30%～40%，大部分晚期患者仍接受以放化疗为主的治疗方案。然而，含铂双药一线化疗NSCLC患者的中位生存期仅为8～12个月[3]，1年生存率仅为40%，有效率为20%～30%[4]，并不令人满意。冷冻消融治疗作为一种局部物理治疗，与传统手术相比具有术后恢复快、不良反应少等优势，与放化疗相比，精准的局部治疗避免对全身正常组织的损伤，已被美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐用于无法实施手术的患者。根据治疗途径及冷冻设备的不同，又分为经皮肤冷冻消融治疗、经支气管冷冻消融治疗等。目前多项研究将冷冻消融治疗与化疗联合用于晚期NSCLC，已经发表的相关系统综述仅局限于氩氦刀冷冻消融且年代较远[5-7]。因此，本研究探讨冷冻消融联合放化疗对晚期NSCLC的疗效及安全性进行Meta分析，以期为临床工作提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

全面检索PubMed、EMBASE、the Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献服务系统、重庆维普和万方等数据库，检索时间从建库至2019年6月1日。采用主题词结合自由词的方式。英文检索主题词：lung neoplasms、carcinoma、nonsmall-cell lung、cryotherapy、cryosurgery、chemoradiotherapy、drug therapy、radiotherapy、randomized controlled trial；自由词：lung cancer、non-small cell lung cancer、cryoablation、cold therapy、chemotherapy、clinical trials、randomized、randomized、clinical、trials等。中文检索词：肺癌、NSCLC、肺肿瘤、冷冻、冷冻消融、冷疗法、氩氦刀、化疗、化学治疗、放疗、放射治疗、放化疗。

1.2 文献的纳入标准

纳入标准：①本研究只纳入随机对照临床研究，无论是否采用盲法；②经组织学或病理学确诊为NSCLC；③TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期；④年龄大于18岁。

干预手段：①干预组为冷冻消融治疗联合化疗、放疗或放化疗，冷冻消融治疗不限制治疗途径、剂量及相关手术参数；②对照组为化疗、放疗或放化疗，不限制化疗途径、方案、剂量；③对照组除冷冻消融治疗外，其余治疗与干预组相同。

结局指标：①主要结局指标，客观缓解率（objective response rate，ORR）、1年生存率；②次要结局指标，疾病控制率（disease control rate，DCR）、生活质量、总生存期（overall survival，OS）、无进展生存期（progression free survival，PFS）、不良反应。ORR、DCR评价采用世界卫生组织（WHO）或实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）标准均可，生活质量采用统一的生活质量量表或卡式评分（Karnofsky performance status，KPS）行为状态评分标准判定。研究中包含至少一项结局指标即可。

1.3 文献筛选及资料提取

对纳入研究的文献进行筛选，由两名研究者根据纳入标准独立进行文献筛选及资料提取，提取资料包括：研究者姓名、发表年份、样本量、性别、肿瘤分期、干预措施、结局指标等，若存在疑问，经讨论或由第三位研究者解决。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane系统评价手册5.1[8]对纳入研究进行质量评估，从随机对照研究、分配隐藏、参与者和研究人员的盲法、结局评价的盲法、不全性结局指标、选择性报告及其他偏倚7个方面进行评价。依据评价结果，将纳入文献分为“高风险”、“低风险”和“情况不明”。

1.5 统计学方法

应用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。根据数据类型采用不同的方法进行评估，二分类变量数据，ORR、DCR等采用相对危险度（relative risk，RR）及其95%CI为效应分析统计量。采用Q检验和I2统计量评价纳入研究的异质性。I2≤50%和P≥0.10，表明各研究间具有较好的同质性，采用固定效应模型进行合并及分析；如I2＞50%或P＜0.1，各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析，并对可能导致异质性的因素进行敏感度分析和亚组分析。当研究文献数量≥10篇时，利用漏斗图进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 检索结果

按照检索策略共检索出文献960篇，剔除重复文献324篇，阅读题目及摘要剔除591篇，阅读全文剔除39篇，最终纳入6篇随机对照临床研究[9-14]。

2.2 数据提取和质量评估

本研究纳入6篇文献均为中文，共518例晚期NSCLC患者。260例患者接受冷冻消融治疗联合化疗，258例患者仅接受化疗。其中3篇文献[9-10,12]为经皮氩氦刀冷冻消融联合全身化疗与全身化疗比较，1篇文献[11]为经皮氩氦刀冷冻消融联合支气管动脉灌注化疗与支气管动脉灌注化疗比较，1篇文献[13]为经皮氩氦刀冷冻消融联合靶动脉栓塞化疗与靶动脉栓塞化疗比较，1篇文献[14]为经支气管介导冷冻消融联合全身化疗与全身化疗比较。3篇文献[9-10,12]提及具体的随机方法，6篇文献均未采取盲法，但是否采取盲法对结果判读影响不大。1篇文献[11]报告了随访结果，4篇文献[9-10,12-13]明确指出两组患者基线资料可比。纳入文献的基本特征见表1，质量评价见图1。

表1 6篇随机对照临床研究的518例晚期NSCLC患者的基本临床特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 ORR 本研究纳入的6篇文献均报告了ORR，但严海莹等[9]研究并未给出实体瘤评价标准来源，故不纳入Meta分析，其余5篇文献研究同质性较好（I2=0%，P=0.46），采用固定效应模型进行Meta分析并绘制森林图，结果显示：接受冷冻消融联合化疗患者的ORR明显高于接受单纯化疗患者，差异有统计学意义（RR=1.61，95%CI：1.35～1.92，P＜0.01）。根据化疗途径不同分为2个亚组，结果显示：接受冷冻消融治疗联合全身化疗患者的ORR明显高于接受单纯全身化疗患者，差异有统计学意义（RR=1.62，95%CI：1.29～2.04，P＜0.01），接受冷冻消融联合局部化疗患者的ORR高于接受单纯局部化疗患者，差异有统计学意义（RR=1.58，95%CI：1.20～2.08，P=0.001），2个亚组间的ORR比较，差异无统计学意义（P=0.89）。（图2A）

2.3.21 年生存率 本研究中共3篇文献报告了1年生存率的同质性较差（I2=61%，P=0.08），采用随机效应模型，进行Meta分析并绘制森林图，结果显示：接受冷冻消融治疗联合化疗患者的1年生存率明显高于接受单纯化疗患者，差异有统计学意义（RR=2.30，95%CI：1.35～3.92，P=0.002）。（图2B）

图1 偏倚风险总结图

2.3.3 DCR 本研究纳入的6篇文献均报告了DCR，但严海莹等[9]并未给出实体瘤评价标准来源，故不纳入Meta分析，其余5篇文献同质性较好（I2=0%，P=0.50），采用固定效应模型进行Meta分析并绘制森林图，结果显示：接受冷冻消融治疗联合化疗患者的DCR明显高于接受单纯化疗患者，差异有统计学意义（RR=1.22，95%CI：1.12～1.33，P＜0.01），根据化疗途径不同分为2个亚组，结果显示：接受冷冻消融治疗联合全身化疗患者的DCR明显高于接受全身化疗患者，差异有统计学意义（RR=1.26，95%CI：1.12～1.41，P＜0.01），接受冷冻消融治疗联合局部化疗患者的DCR明显高于接受局部化疗患者，差异有统计学意义（RR=1.14，95%CI：1.01～1.29，P=0.03）；2个亚组间的DCR比较，差异无统计学意义（P=0.27）。（图2C）

2.3.4 生活质量 本研究共4篇文献报告了生活质量情况，其中1篇文献[10]采用的是GQOLI-74量表，另外3篇[9,13-14]均采用KPS，生活质量分为提高（改善）、稳定与恶化（下降），即治疗后较治疗前增加≥10分者为生活质量提高（改善），增加或减少＜10分者为生活质量稳定，减少＞10分者为生活质量恶化（下降），有效率定义为（提高+稳定）例数/总例数×100%。故仅合并3篇文献[9,13-14]，森林图表明同质性较差（I2=86%，P=0.001），随机效应模型提示P＞0.05。进行敏感性分析出现异质性原因，将3篇文献逐一剔除后发现，将舒建山等[13]的研究剔除后异质性降至可接受范围内（I2=37%，P=0.21），通过阅读全文发现，文献[13]中对照组患者接受靶动脉栓塞化疗，而另外2篇文献为接受全身化疗，考虑接受全身化疗较局部化疗不良反应重，3篇文献存在明显临床异质性，故仅针对2篇文献进行Meta分析并绘制森林图，结果显示：接受冷冻消融治疗联合全身化疗患者的生活质量明显高于接受单纯化疗患者，差异有统计学意义（RR=1.63，95%CI：1.30～2.04，P＜0.01）。（图2D）

2.3.5 OS 本研究共5篇文献报告了OS，但均未提供HR和95%CI，并且只有2篇文献提供了生存曲线，无法提取HR和95%CI，仅作描述性分析。严海莹等[9]发现接受冷冻消融治疗联合化疗患者的OS为（24.27±3.90）个月长于接受单纯化疗患者（18.27±2.05）个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。沈新颖等[10]发现接受冷冻消融治疗联合化疗患者的OS为（33.28±5.24）个月长于接受单纯化疗患者（24.17±2.57）个月，差异有统计学意义（P=0.031）。裴志东等[11]氩氦刀联合支气管动脉灌注化疗患者的中位OS为15个月长于单纯支气管动脉灌注化疗患者的中位OS 10个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。舒建山等[13]接受冷冻消融治疗联合化疗患者的中位OS 18个月明显长于接受单纯化疗患者的中位OS 12个月，差异有统计学意义（P＜0.01）。汤晓梅等[14]冷冻消融治疗联合化疗患者的中位OS 16.8个月明显长于接受单纯化疗患者的中位OS 9.9个月，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3.6 PFS 本研究中只有1篇文献[10]报告了PFS，文献[10]报告接受冷冻消融治疗联合化疗患者的PFS为（13.43±1.85）个月长于接受单纯化疗患者的PFS（7.65±0.93）个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.7 不良反应 本研究中共3篇文献[9-10,12]报告了不良反应，其中2篇文献[9-10]报道了胸腔积液发生率，同质性较好（I2=0%，P=0.85），采用固定效应模型，结果显示：接受冷冻消融治疗联合化疗患者的胸腔积液发生率明显高于接受单纯化疗患者，差异有统计学意义（RR=16.00，95%CI：2.15～119.05，P=0.007）。（图2E）

3篇文献均报道了气胸发生率，具有较大异质性（I2=86%，P＜0.05），采用随机效应模型，结果显示：接受冷冻消融治疗联合化疗患者与单纯化疗患者的气胸发生率比较，差异无统计学意义（RR=6.25，95%CI：0.25～154.42，P=0.26）。2 篇文献[10,12]报道了发热发生率，异质性较大（I2=90%，P=0.002），采用随机效应模型，结果显示：接受冷冻消融治疗联合化疗患者与单纯化疗患者的发热发生率比较，差异无统计学意义（RR=5.71，95%CI：0.06～512.00，P=0.45）。（图2F）

3篇文献中还报道了其他不良反应。严海莹等[9]报告了接受冷冻消融治疗联合化疗患者与单纯化疗患者的谷草转氨酶和血肌酐的变化，差异无统计学意义（P＞0.05），接受冷冻消融治疗联合化疗患者穿刺后发生肺炎3例，但短期治疗后痊愈。沈新颖等[10]报告了接受冷冻消融治疗联合化疗患者发生骨髓抑制2例，胃肠道反应3例，寒颤12例，心动过缓8例；接受单纯化疗患者发生骨髓抑制3例，胃肠道反应4例，均经对症治疗后缓解。刘茂鸿等[12]报告接受冷冻消融治疗联合化疗患者发生咳血6例、痰中带血6例；接受单纯化疗患者咳血5例，痰中带血4例。

2.4 发表偏倚分析

本研究共纳入6篇文献，数量＜10篇，故不适宜采用漏斗图进行发表偏倚分析。

3 讨论

图2 接受冷冻消融治疗联合化疗患者和接受单纯化疗患者结局指标的Meta分析结果

肺癌是世界范围内最高发的恶性肿瘤，中国的统计数据表明每年新发肺癌约733 300例，死亡约610 200例，造成了较大的社会负担和治疗挑战[15]。晚期NSCLC是最常见的类型，也是治疗手段最多的类型，但仍有半数以上患者因缺乏靶向和免疫治疗位点，治疗选择仅局限于传统放化疗，标准含铂两药联合一线化疗的中位生存期仅为8～12个月，疗效已接近平台期，二线有效率仅约10%，因此急需其他治疗手段介入。

冷冻消融作为一种局部物理治疗，作为手术切除的替代治疗，已被纳入NCCN指南。根据肿瘤位置、大小等不同，可选择经皮氩氦刀冷冻消融、经支气管冷冻消融等不同的治疗途径，其中氩氦低温消融是目前临床应用最成熟的低温消融方式。其依据焦耳-汤姆逊理论为基本原理，首先通过高压氩气将靶病灶冷却至-140°C，然后用氦气快速加热至20～40℃，通过数个冻融循环，造成细胞膜破裂、微血管血栓形成、蛋白质变性和细胞脱水等生理和病理改变，最终杀灭肿瘤[16-18]。一项研究回顾了经计算机断层扫描（CT）引导下冷冻消融治疗的1525例NSCLC患者（2316个病灶）的生存情况，结果发现肿瘤直径≤4 cm的病灶，冰球覆盖率为96%，有效率为97%，肿瘤直径＞4 cm的病灶，冰球覆盖率为82%，有效率为68%，随访0.5、1、2、3年的生存率分别为91%、76%、36%、18%，疗效满意，并且无手术相关死亡发生，安全性较好[19]。

通过对冷冻消融联合化疗进行了初步探索，一项回顾性研究评估了支气管镜下冷冻消融联合化疗或放疗治疗Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ期肺癌的生存期和生活质量，160例患者接受冷冻消融治疗后序贯化疗或放疗，结果Ⅲa、Ⅲb期患者生存期延长至6～42个月（平均16个月以上），呼吸困难、咳嗽、咯血、疼痛、肺功能情况也明显改善，KPS由（62±5）分增加至（75±7）分，表明二者联用不仅能够提高生存期，对生活质量也有改善[20]。近期还有研究显示了经皮冷消融联合间质化学消融即手术中局部添加化疗药物的可行性[21]。基础实验也证实了联合治疗的疗效，将A549细胞系接种到SCID制备肺癌小鼠模型，进行冷冻消融或化疗处理并观察肿瘤变化及血管新生情况，结果冷冻消融联合长春瑞滨效果优于单纯冷冻消融或化疗[22]。张春阳和孟激光[23]对氩氦刀联合化疗临床应用的现状、化疗方案选择、安全性等方面进行了总结。为了进一步验证冷冻消融治疗在晚期NSCLC患者中的作用和安全性，本研究进行了系统的Meta分析

本研究结果显示，接受冷冻消融治疗联合化疗患者能够明显改善晚期NSCLC的ORR和DCR，差异均有统计学意义（P＜0.01），亚组分析显示，无论是全身化疗还是局部化疗，接受冷冻消融治疗联合化疗患者的ORR和DCR仍明显优于接受单纯化疗患者（P＜0.01），表明局部化疗能够提高局部药物浓度，有利于直接杀灭肿瘤细胞，但化疗药物会随血液传播全身，因此也会发挥全身的抗肿瘤作用，提高近期疗效，并且不良反应明显降低。远期疗效方面，冷冻消融治疗联合化疗的1年生存率明显高于单纯化疗（P＜0.01），但OS和PFS因文献数据不全，无法进行Meta定量分析，定性分析表明冷冻消融治疗联合化疗的OS和PFS均明显长于单纯化疗（P＜0.01）。一项回顾性研究将61例Ⅲb或Ⅳ期NSCLC患者分为氩氦刀冷冻消融联合化疗组和化疗组，发现两组缓解率分别为34.4%和15.4%，中位OS分别为12.9个月和9.5个月，1年生存率分别为53.6%和35.4%，差异均有统计学意义（P＜0.05）[24]，与本研究结果一致。

生活质量方面，因化疗药物具有细胞毒性，常引起多系统损害，降低生活质量，损伤免疫功能。冷消融因其局部治疗的特点，具有不良反应小、术后恢复快等优势，对生活质量的影响较小。本研究发现接受冷冻消融联合化疗患者的生存质量明显优于接受单纯化疗的患者（P＜0.01）。本研究以KPS评分为评价标准，其与免疫功能密不可分，研究表明冷冻消融治疗具有免疫增强作用，Shulman等[25]证实冷冻免疫现象，随后研究显示前列腺癌患者接受冷冻消融治疗后肺内转移瘤体积缩小，由此提出冷冻免疫反应的概念。多项临床研究表明冷冻消融联合化疗后T细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值不仅没有下降，反而较基线明显升高，在化疗基础上配合冷冻消融治疗能够改善免疫功能，提高生活质量[26-27]。针对冷冻消融联合化疗的潜在协同作用机制进行了总结：冷冻消融治疗增加血管通透性，利于化疗药物吸收；冷冻消融治疗增加瘤周毛细血管密度，增加化疗药物浓度；化疗缩小病灶，利于冷冻消融治疗的根治；冷冻消融治疗能够增强免疫，利于减轻化疗导致的免疫力低下等[28]。

安全性方面，只有3篇文献报道了不良事件，其中冷冻消融联合化疗的胸腔积液发生率明显高于单纯化疗（P＜0.01），气胸、发热发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），同时两组均会发生骨髓抑制、胃肠道反应等细胞毒性反应，因无法定量Meta分析，故只做描述性分析。研究表明，冷冻消融联合化疗最常见的并发症为气胸、胸腔积液等，但均在短期内痊愈[29]，本研究纳入的文献也报告了类似结果，两组的不良事件均在短期内痊愈，可见冷冻消融联合化疗的安全性可控。

本研究在全面检索文献、严格控制纳入标准的基础上进行了分析，但仍存在以下缺点：①纳入研究的样本量略少且大小不一，对结果有一定影响；②纳入研究均为中文文献，研究地点均为中国，故仅能代表中国的研究现状，存在一定的地域性偏倚；③生存事件的评价应使用风险比（hazard ratio，HR），但鉴于本研究纳入文献无法提取有效HR值或生存曲线，故采用RR值对1年生存率进行Meta分析，不能很好地体现出“段时间”的情况，因此需要更多高质量的研究来进一步评价。

综上所述，冷冻消融治疗在晚期NSCLC患者中的具有良好临床疗效，相比单纯化疗来说，冷冻消融治疗联合化疗可提高患者的ORR、DCR、1年生存率和改善生活质量，安全性在可接受范围内，为无法接受靶向治疗或免疫治疗的晚期NSCLC患者提供了更佳的治疗选择，后续仍需要大样本、高质量的随机对照试验进行验证，以期写入指南，使更多患者获益。