骶骨骨折的分型及手术治疗

2019-03-15刘华渝

创伤外科杂志 2019年2期

费军,刘华渝

骶骨是骨盆负重的中心，从上方L5S1椎间盘及关节突承接由腰椎传递的上半身负重，并通过骶髂关节将负重传导至下肢或坐骨支，需要适应从坐姿到站姿不断变化的负荷传导。另一方面骶骨又是脊柱最膨大部位，与髂骨一起构成了整个脊柱特别是腰部活动的基石，是跑跳运动时上半身旋转的轴心。因此以骶骨为中心的腰椎、骶骨、髂骨连接既需要强有力的稳定又要提供一定的弹性微动，是人体最坚韧最复杂的韧带骨结构复合体，其不规则的骨结构及交错密集的韧带结构使人们迷惑，其生物力学机制及特点仍不完全清楚。创伤性骶骨骨折多为高能量损伤，发生率占骨折的1%，占骨盆骨折的20%～30%。随着影像技术特别是MRI的进步，运动性应力骨折、老年骨质疏松性骨折及放疗后骨折的报道也逐渐增多[1-5]。

创伤性骶骨骨折95%均有合并损伤，常见的包括骶丛神经损伤、骨盆环其他部位骨折、髋部或腰椎骨折、盆腔内器官损伤、骶尾部皮肤软组织损伤甚至开放性骨折(需要特别注意的是骶骨骨折可能通过损伤的肠道与外界相通)[6]。本文将回顾骶骨骨折常见的分型及一种更全面的较新的分型系统，并按治疗目标不同(即重建骨盆环稳定、重建脊柱骨盆稳定、神经损伤治疗三部分)讨论骶骨骨折的治疗。

1 骶骨骨折分型

按解剖形态，骶骨骨折可以大致分为纵形、横形及混合型骨折。同所有椎体一样，骶骨中央厚(椎体部分)而两侧薄(骶骨翼融合的横突等部分)，因此骨折多发生在骶骨翼。因此不论任何损伤机制，单独纵形骨折占大多数，并常常伴有前方耻骨上下支骨折(骨盆另一个薄弱区)。低位(S3-5)骨折多为单独的横形骨折，高位(S1、2)多为高能量损伤且多有合并伤。混合型骨折多数会造成腰椎与骨盆的相对不稳定，按形态可以分为“T”型、“U”型、“H”型骨折。

Denis分型为目前应用最广泛的骶骨骨折分型。1型骨折线在骶孔外侧，2型骨折线经过骶孔，3型骨折线在骶孔内侧(常累及骶管)。见图1。Denis分型主要基于神经损伤的可能性，1型骨折只有<10%出现神经损伤且多为L5神经根损伤，2型则有20%～30%的风险出现神经损伤且多为骶丛神经损伤，而3型骨折>50%的风险出现神经损伤，且多为马尾神经综合征，表现为大小便障碍。

图1 Denis 分区，1型骨折线在骶孔外侧，2型骨折线经过骶孔，3型骨折线在骶孔内侧

改良Roy-Camille分型最早是由Roy-Camille提出针对横形骶骨骨折的分型，后由Strange Vognsen进行改进，也主要用于分析神经损伤风险。I型为无移位的骶骨骨折，多为屈曲损伤，骨折稳定，神经损伤风险较小；II型为部分移位的骶骨骨折，多为屈曲损伤，骨折不稳定，神经损伤风险较大；III型为完全移位的骶骨骨折，多见于伸直型损伤，骨折近端向前，骨折远端向后移位，神经损伤风险最高。IV型为S1、2粉碎骨折，较为少见，骨折不稳定，神经损伤风险较高，见图2。

图2 Roy-Camille分型示意图

ISSLE分型主要用于判断腰椎骨盆之间是否有不稳定。根据骶骨骨折线与S1小关节之间的关系分为三型，1型骨折线位于S1小关节外侧，这类骨折骨盆与腰椎之间相对稳定；2型骨折累及S1小关节，骨盆与腰椎之间单侧不稳定，可能需要单侧骨盆脊柱固定；3型骨折线位于S1小关节内侧，骨盆与腰椎之间极不稳定，可能需要双侧骨盆脊柱固定，见图3。

AO分型主要用于判断有骶骨骨折时骨盆环是否稳定。A型骨折骨盆环稳定，包括：尾骨骨折、骶尾脱位(AO/OTA：61-A3.1)；S2以下无移位的骶骨骨折，未累及骨盆环(AO/OTA：61-A3.2)；S2以下移位的骶骨骨折，未累及骨盆环(AO/OTA：61-A3.3)。B 型骨折骨盆环旋转不稳定，包括：开书样骶骨骨折(AO/OTA：61-B1.2 AO/OTA：61-CB3.1)、单侧侧方挤压损伤(AO/OTA：61-B2.1)、双侧侧方挤压损伤(AO/OTA：61-B3.3)。C型骨折骨盆环垂直旋转均不稳定，包括：单侧不稳定的骶骨骨折(AO/OTA：61-C1.3)；单侧骶骨骨折合并对侧后部B型骨盆环损伤(AO/OTA：61-C2.3)；双侧骶骨骨折(高处坠落伤)(AO/OTA：61-C3.3)。

a b c

图3 ISSLE分型。a.1型；b.2型；c.3型

腰椎骶骨损伤评分系统即LSICS评分是较新的评分系统(表1～3)，参考脊柱骨折的评分，对骶骨-骨盆、骶骨-腰椎及骶骨神经损伤进行较全面的评价，如果总分10分，得分>4分即需手术，<4分可非手术治疗，=4分需医师自行决定手术方案[7]。该评分系统开创性的将韧带结构损伤纳入治疗评价中，在骨折以外，骶骨后方韧带复合体(棘上、棘间韧带、黄韧带、髂腰韧带、腰骶外侧韧带、小关节突关节囊)在稳定性、患者疼痛等方面的作用亟待进一步评估及治疗。

表1 损伤的解剖形态评分

表2 后方韧带复合体稳定性评分

表3 神经损伤情况评分

2 骶骨骨折治疗

2.1重建骨盆环稳定骨盆环不稳定的骶骨骨折，多为骶髂关节临近的S1～2骶骨翼或骶孔骨折，神经症状少见。复位的目标是恢复骨盆环的稳定性，使两侧骨盆环解剖对称，垂直移位通过术前或术中下肢牵引纠正，旋转移位多通过骨盆前环或髂骨骨折复位来纠正，骶骨骨折本身直接复位少，间接复位为主。

固定方式目前以后方微创固定为主。主要固定方式如下:

(1)后方横跨钢板，手术难度最低，手术入路损伤较小。从髂后上棘沿骶骨两侧髂脊切开，骨膜下剥离，在钢板经过髂脊处凿出缺口，使钢板置入后表面不高于髂脊，重建钢板塑形或解剖板从一侧经骶骨表面穿过至另一侧。主要缺点：①患者平卧时钢板对骶骨后方软组织疼痛刺激，特别是消瘦患者突出可能明显，术中钢板良好塑型，钢板下咬开缺口，降低钢板切迹可能减少类似情况发生；②钢板固定为加压固定，对Denis II、III型骶骨骨折，骨折断端加压后可能刺激L5神经根或骶丛神经，造成下肢麻木疼痛等症状，但半年到一年多可缓解，预塑性锁定板可避免该风险；③固定强度稍弱，必须同时固定合并的前环损伤。

(2)骶髂关节螺钉固定，最微创的固定方式，损伤最小。患者可取仰卧位，前后环损伤不需改变体位即可固定，对两侧骶骨骨折可用1枚长螺钉穿过两处骨折线，结合骨水泥技术也是老年骨质疏松性骨折，运动应力骨折、病理性骨折的首选固定方式[8-10]。骨盆侧位片确定入钉点，骨盆出入口位确定导针方向，透视满意后即可固定。缺点：①对骨盆间接复位技术要求较高，如骨折移位>1cm，螺钉即有可能穿出骶骨，造成神经血管损伤，特别是固定两侧骶骨骨折的长螺钉，其通道狭窄，置入难度较大，骨盆复位床及术中导航可能帮助降低置钉困难的问题；②术中需要反复透视，医生及患者辐射量较高；③单独使用，其固定强度与后方钢板类似，不如髂腰固定。

(3)前方钢板，通过髂腹股沟、Stoppa入路及腹直肌旁入路处理骨盆前环，髋臼骨折时均可以同时显露到骶骨翼，对DenisⅠ型骨折，可以采取这种固定方式，其固定强度与后方钢板及骶髂钢板类似，但入路较复杂，视野有限，向骶骨中央剥离时损伤静脉丛风险高。

2.2重建脊柱骨盆稳定性复杂的骶骨骨折往往合并腰骶间稳定性的丢失，医生们意识到，骨盆后环的诊治需要将腰椎、骨盆两个解剖区域作为一个整体进行分析。近年来腰骶间不稳的分型及治疗在临床广泛开展，日益倾向于将L4～5损伤与传统意义上的骨盆后环作为一个整体进行诊治上的考量，而生物力学早就证实，髂腰固定加横跨钢板或螺钉的三角固定固定强度大于其他所有固定模式。笔者甚至认为，腰椎、骶骨、髂骨及其连接韧带在骨盆后环构成了左右两个“铁三角”结构，其三边分别为骶髂关节间的前后骶髂韧带，骶骨与腰椎之间的前后纵韧带、黄韧带、棘间棘上韧带、外侧腰骶韧带，腰椎与骨盆间的髂腰韧带及背阔肌(连接髂骨及脊柱棘突之间的腱性部分)。前两者更为强韧，而髂腰韧带更类似于其他两者的张力侧，其所承担的稳定功能被背阔肌等肌肉分担，故髂腰韧带及背阔肌腱性部分在三者中属于薄弱区，更容易损伤。这些假设可以解释部分临床现象：(1)L4～5横突骨折在骨盆后环损伤中很常见；(2)既往只将L5横突骨折(髂腰韧带一侧支点)作为骨盆垂直移位的附属征象，并不作针对性处理，可能是部分患者早期剧烈疼痛，无法坐立的原因；(3)在“铁三角”中任意一边损伤，骨盆后环-腰椎区域平卧时仍相对稳定，但无法耐受坐姿，如任意两边损伤，该区域将极不稳定，即使平卧时也可能症状明显且合并伤多见。

除了单纯的L5S1脱位可以采用L5S1钉棒系统固定外，其他脊柱骨盆不稳多选髂腰固定或髂腰固定联合其他骨盆固定方式(如骶髂关节螺钉及骨盆后方横跨钢板)，除了牵引、前环旋转等复位方式，术中还可以利用钉棒系统撑开、加压、旋钉、旋棒等方式进行器械辅助复位[11-12]。但需要注意如果骨块移位明显，在术中直接复位前，需将骶管开窗，软组织必要松解，避免复位时损伤神经系统；如果患者后方软组织条件差，特别是有大面积软组织撕脱伤时，要慎用传统开放髂腰固定，避免切口不愈合及感染。

为了避免传统开放手术高感染率等风险，笔者在临床尝试微创置入髂腰固定，大致牵引纠正垂直移位后，俯卧位透视引导下置入L4或L5椎弓根螺钉、髂骨螺钉，根据患者骶丛损伤情况选择是否行骶管单侧或双侧开窗手术，转钉棒辅助复位后连接固定，透视下骶髂关节螺钉置入或后路横跨解剖钢板微创置入，转平卧位根据骨折类型部分患者有限切开使用重建钢板或经皮钉棒系统固定骨盆前环。为早期可靠的重建多发伤患者脊柱骨盆稳定性提供了一种可能的选择。典型病例见图4。