第三代Gamma钉治疗青年股骨近端长段粉碎性骨折及对尖顶距的影响分析

鲍 剑,刘明伟，孙明明

股骨近端骨折属于常见骨折类型的一种，股骨近端的受力有一定特殊性，在交通事故、高处坠落等致伤因素下，骨折多发，且多为粉碎性骨折，骨折线较长、骨折块对血运造成的破坏较大，因此治疗难度大[1]。当前，对于股骨近端长段粉碎性骨折的青年患者，临床上多首选手术治疗。安阳市人民医院近年来多通过第三代Gamma钉对此类患者实施治疗，为进一步对其效果进行探讨，本研究将2014年1月—2017年5月安阳市人民医院治疗的81例股骨近端长段粉碎性骨折分为两组，予以治疗。

临床资料

1一般资料

本研究纳入患者均为2014年1月—2017年5月于笔者医院行手术治疗的股骨近端长段粉碎性骨折患者，依据不同术式分为研究组(采用第三代Gamma钉治疗，43例)，和对照组(采用动力髋螺钉解剖锁定钢板固定术治疗，38例)。 研究组中，男性23例，女性20例；年龄：23～41岁，平均31.25岁；骨折原因：道路交通伤21例，高处坠落伤11例，摔伤9例，其他2例。对照组中，男性20例，女性18例；年龄22～41岁，平均31.22岁；骨折原因：道路交通伤19例，高处坠落伤10例，摔伤6例，其他3例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2纳入与排除标准

纳入标准：经美国骨科医师协会[2]提出的标准确诊为股骨近端长段粉碎性骨折；明确骨折由创伤导致；闭合性骨折；新鲜骨折；能配合随访6个月；已配合签署知情同意书。排除标准：老年患者；病理性、陈旧性、开放性骨折；合并其他疾病无法耐受手术；无法配合随访。本研究通过笔者医院伦理委员会批准。

3方法

3.1研究组 研究组患者通过第三代Gamma钉(Stryker公司)实施治疗。(1)麻醉后，患者取仰卧位，将患者健侧外展，屈膝、屈髋，患侧肢体则于牵引床下固定；(2)于C型臂透视机下行复位处理，若复位困难，切开于直视下以短钢板、克氏针临时对骨折块进行固定，辅助定位；(3)于股骨大转子尖向上作切口，约5cm，逐层分离处理皮肤组织，使股骨大转子充分暴露，将大粗隆前中1/3交接点视作进针点，以3mm的扩髓导针通过软钻对股骨干实施扩髓处理，远端至12mm，近端至16.5mm，且确保扩髓超过骨折线6cm，并注重软组织的保护；(4)于C型臂X线机下观察是否有骨折移位，依据术前测量的数据、术中所见将合适的第三代Gamma钉插入，控制力度，不得暴力插入，通过C型臂X线机观察第三代Gamma钉置入位置，确定合适后，缓慢于股骨颈内将导针打入，观察并确定导针位置；(5)通过徒手钻将拉力螺钉通道钻出，随后将拉力螺钉拧入，确保其尖端达到软骨下骨，于近端置入防旋钉对拉力螺钉进行固定处理，并将2枚股骨远端锁钉于远端置入，随后置入防旋尾钉；(6)反复冲洗处理伤口，逐层对切口进行关闭，置入引流管，术毕。

3.2对照组 对照组患者予以动力髋螺钉解剖锁定钢板固定术治疗。麻醉后，患者取仰卧位，行与研究组相同的复位处理。于髋关节外侧入路作8～10cm切口，逐层对皮肤组织进行切口处理，使大转子、股骨上端暴露，依据术前检查、术中所见选取导针，于大粗隆下2cm处钻入，控制前倾角为12°～15°，颈干角为130°，选择合适的主钉置入，随后选取合适的接骨板，钻孔，将螺钉拧入，于C型臂X线机透视下观察满意后，冲洗伤口，关闭切口，置入引流管，术毕。

4观察指标

随访6个月，观察记录如下指标：(1)并发症，观察两组术后并发症发生情况，主要包括切口感染、内固定松动、股骨头切割、髋内翻、骨不连等。(2)恢复情况，观察记录两组部分负重、全部负重与骨折愈合的时间，并测定术前与术后6个月的Harris评分，依据此评价患者髋关节功能恢复情况。评分共100分，>90为优秀，80～90为良好，70～79为一般，<70分为较差[3]。(3)尖顶距，分别于术后即刻、术后6个月测定两组尖顶距，即将mm作为单位，实施矫正放大处理后，于X线检查正、侧位上测得的股骨头定点至拉力螺钉尖端距离[4]。

5统计学分析

结 果

1两组并发症

研究组并发症发生率为4.65%，对照组为21.05%，组间比较，研究组明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2两组恢复情况

研究组部分与完全负重时间、骨折愈合时间明显较对照组短，术后6个月Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。典型病例见图1 、2。

3两组尖顶距

术后即刻，两组尖顶距对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组尖顶距较治疗前均增大，组间比较，研究组较小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组并发症对比[n(%)]

与对照组比较：#P<0.05

表2 两组恢复情况对比

与对照组比较：*P<0.05

表3 两组尖顶距对比

与对照组比较：#P<0.05；与同组术后即刻比较：*P<0.05

a b

图1 研究组：患者男性，28岁，股骨近端长段粉碎性骨折，术后6个月患者的股骨情况显著好于术前。a.术前;b.术后6个月恢复情况

a b

图2 对照组：患者女性，26岁，股骨近端长段粉碎性骨折，术后6个月患者的股骨情况显著好于术前，但较研究组效果欠佳。a.术前;b.术后6个月恢复情况

讨论

1股骨近端长段粉碎性骨折治疗情况

股骨近端长段骨折多由道路交通伤、高处坠落伤等高能量损伤所致，骨折线较长，可延伸至小粗隆远端10cm以上，且多为粉碎性骨折，治疗难度较大[5]。现阶段，股骨近端长段粉碎性骨折治疗中常用的方式是非手术治疗、外固定支架、内固定等。其中，非手术治疗并发症多，容易出现骨折延缓愈合、畸形愈合等，外固定支架治疗也难以达到理想骨折愈合效果。而青年股骨近端长段骨折患者对骨折愈合、髋关节功能恢复的要求较高，上述两种治疗方式难以满足此要求[6]。对此，对于青年股骨近端长段粉碎性骨折患者，临床上多予以内固定手术治疗。内固定系统种类较多，常用的是动力髋螺钉解剖锁定钢板、Gamma钉等。

2青年股骨近端长段粉碎性骨折治疗中第三代Gamma钉的应用价值

研究[7]指出，股骨近端长段粉碎性骨折骨折线较长，予内固定术治疗时，需选择加长型的内固定系统。对此，笔者医院近年来选用第三代Gamma钉对青年股骨近端长段骨折患者实施治疗，结果显示，接受此方法治疗的研究组术后并发症发生率仅为4.65%，较接受动力髋螺钉解剖锁定钢板固定术的对照组低(21.05%)，且研究组负重、骨折愈合时间短于对照组，术后6个月的Harris评分较对照组高，差异有统计学意义。此结果与鲍磊等[8]研究相似， 其采用第三代Gamma钉治疗股骨粗隆下骨折未见明显并发症、术后6个月Harris评分为(89.2±3.8)分。提示第三代Gamma钉治疗股骨近端骨折长段粉碎性骨折术后并发症少、骨折愈合快、髋关节功能恢复良好。原因在于，第三代Gamma钉对Gamma钉进行了改良，近端直径减短为13.5mm，插入髓内钉时，不会导致骨折移位，远端减短为11mm，可使股骨远端骨折内置物体积减小，使切骨量减少10%～25%[9]。另外，第三代Gamma钉设计基于人体工程学，能够对股骨颈前倾角、干角进行维持，使骨折处旋转移位、无成角得以避免，且手术操作简单，可使手术损伤减轻，从而使手术并发症减少，促进骨折愈合及髋关节功能恢复[10]。而动力髋螺钉解剖锁定钢板固定术虽然具有动力、静力加压的双重功能，可保持良好的颈干角，但股骨近端长段粉碎性骨折股骨内侧的皮质会出现缺损，致使股骨矩无法传导压应力，钢板断裂、螺钉切割股骨头等时有发生，难以达到理想骨折愈合效果[11]。

尖顶距是对股骨近端螺钉置入位置进行评价的重要指标之一，可对股骨颈螺钉松动、切割等并发症进行评估。研究[12]指出，为达到股骨近端最佳稳定效果，股骨颈螺钉置入后，尖顶部应该<25mm。本次研究，研究组术后尖顶距低于对照组，差异有统计学意义，显示采用第三代Gamma钉对青年股骨近端长段粉碎性骨折取得了更好的固定效果，其置入螺钉后也具有更好的生物稳定性。此外，研究显示采用第三代Gamma钉对青年股骨近端长段粉碎性骨折实施治疗螺钉松动、切割等并发症较少。第三代Gamma钉的自攻拉力螺钉可减少扭矩和切出发生率，远端防旋螺钉可对有坡度的导向沟进行了设计，可使“Z”字效应得以预防，从而使抗螺旋、抗切出能力提升，从而可将尖顶距维持在正常范围内[13-14]。而动力髋螺钉解剖锁定钢板固定术抗剪力相对较差，术后可能会有螺钉切割出现，导致尖顶距增大，因此第三代Gamma钉临床应用价值更有保障[15-16]。

综上，对于青年股骨近端长段粉碎性骨折患者，临床上可积极选用第三代Gamma钉进行治疗，以减少并发症，促进骨折有效愈合及髋关节功能的恢复。