现场抢救系统在急性脑出血患者急救中的作用观察

陈科星，蔡玲琴，刘云志

(1.台州市路桥区中医院 内科，浙江 台州 318050；2.台州恩泽医疗中心(集团)路桥医院 皮肤科，浙江 台州 318050；3. 台州市路桥区中医院 急诊科，浙江 台州 318050)

急性脑出血多由动脉硬化和高血压因外界因素变化而引发，患者发病突然、病情进展快，可短时间内发生中枢性呼吸或循环衰竭而导致死亡，具有较高的致死率。发病初期若盲目移动、搬运患者或采取其他不当措施均会导致患者颅内出血加剧、诱发脑水肿、脑疝等严重后果，增加急救困难同时加速患者死亡[1-2]。现场抢救系统是近年来针对急性脑出血、心脏病等院外急性发病患者开展的一项现场抢救体系。临床实践研究表明[3-4]，现场抢救系统在降低急性发病患者病死率、改善患者预后具有重要意义。本研究以急性脑出血患者为对象进行回顾性分析，探讨现场抢救系统在急性脑出血患者急救中的疗效及对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取台州市路桥区中医院2015年6月—2017年6月经现场抢救系统急救处理的45例脑出血患者为观察组，2014年1月—2015年6月未采用现场抢救系统进行急救的45例脑出血患者为对照组。观察组男24例，女21例；年龄42～73岁，平均58.63±9.57岁；10例意识仍清醒，15例嗜睡，15例浅昏迷，5例深度昏迷。对照组男22例，女23例；年龄40～74岁，平均59.13±9.39岁；9例意识仍清醒，16例嗜睡，14例浅昏迷，6例深度昏迷。所有研究对象既往有高血压、脑动脉硬化史，因情绪激动或体力透支等情况急性发作，表现为血压异常升高、突发头痛，结合临床体征症状、核磁共振或颅脑CT，符合《神经病学》第4版脑出血相关诊断标准[5]。研究排除既往有脑血管疾病史并伴有严重后遗症患者。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者家属均签署知情同意书。

1.2 急救方法 对照组：急救人员在接到患者或家属呼救电话后，于15 min内赶至现场；迅速询问患者病史并做好体征检查；初步确诊病情后，给予患者常规吸氧与20 mg地塞米松静脉快速滴注以降低患者颅内压、延缓颅内出血速度；然后迅速移至救护车转送至医院急诊科实施抢救。观察组：急救人员在接到患者或家属呼救电话后，于15 min内赶至现场；迅速询问患者病史并做好体征检查；初步确诊患者病情后，在患者家属同意进行现场抢救后，立即采用现场抢救系统对患者进行抢救，①止血处理：静脉推注1 kU注射用血凝酶止血；②降低颅内压：抬高患者头部使其与地面呈30°左右，给予20 mg地塞米松静脉快速滴注，收缩压>160 mmHg、舒张压>100 mmHg的患者同时给予20～40 mg呋塞米进行脱水治疗；③调节血压：收缩压>220 mmHg、舒张压>100 mmHg患者给予10～15 mg乌拉地尔静脉缓慢注射或将20 mg硝苯地平碾成粉末于患者舌下溶化，并将25 g硫酸镁溶于100 mL生理盐水中给予患者静脉滴注治疗;④保护脑细胞：给予患者4～6 L/min吸氧，并用冰袋对患者头部进行降温处理;⑤加强生命体征监测：患者取侧卧位，留置导尿管，密切关注患者脉搏、呼吸、瞳孔以及血压等体征变化情况，出现心脉呼吸骤停需立即行心肺复苏抢救；⑥平稳转送：待患者病情得到控制后立即转送至医院进行系统治疗，搬运过程中注意保持患者头高脚低，将患者头部偏向一侧，保证患者呼吸顺畅、静脉通道无异常，密切观察患者体征变化。

1.3 观察指标 统计患者救治效果，血压下降至脑出血前状态，身体状况良好可自行完成正常日常活动为痊愈；血压基本下降恢复至脑出血前状态，可借助拐杖进行走路，意识清晰无障碍为显效；生命体征稳定，血压平稳，意识有所恢复为有效；生命体征仍不平稳、血压持续上升，存在意识障碍，或发生严重并发症为无效[6]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。采用Barthel指数评估患者生活能力，Barthel指数满分为100分，得分越高表示患者生活能力越好；采用运动功能评定表(FMA)评估患者肢体运动功能，FMA满分为100分，得分越高表示患者肢体运动功能越好；采用NIHSS卒中量表评估患者神经功能缺损情况，得分越高说明患者神经功能缺损情况越严重[7]。记录患者并发症发生情况。

1.4 数据处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 救治效果比较 观察组治疗总有效率(95.56%)高于对照组(77.78%)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者死亡比例(0/45)低于对照组(7/45)，差异有统计学意义(χ2=7.590，P<0.05)；见表1。

表1 两组患者救治效果比较 [n(%)]

2.2 并发症情况比较 观察组患者坠积性肺炎、消化道出血、中枢性高热、呼吸衰竭、脑水肿的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；见表2。

表2 两组患者并发症情况比较 [n(%)]

2.3 Barthel指数、FMA以及NIHSS评分比较 治疗前，两组患者Barthel指数、FMA以及NIHSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者的Barthel指数、FMA评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；见表3。

表3 两组患者Barthel指数、FMA以及NIHSS评分比较分)

3 讨论

脑出血病情急重、发病凶险、病情进展迅速，具有极高的病死率与致残率[8-9]。有研究显示[10]，脑动脉破裂造成短时间活动性出血，约20～30 min停止出血，但80%患者会在6 h内继续出现出血导致血肿持续扩大，血肿长时间压迫可造成周围脑组织发生不可逆转性损伤，会增加临床治疗难度和患者的致残风险。研究表明[11]，在脑出血发生后6 h内对患者实施抢救，可提高临床抢救成功率、改善患者预后；若在脑出血发生6 h后再行抢救，会因血肿长久压迫周围脑神经而造成术后脑机能恢复不佳且伴其他后遗症。因此，在有效的时间窗范围内，采取科学有效的抢救措施进行救治，消除血肿、解除脑占位性效应是临床治疗急性脑出血患者的关键。

现场抢救系统是利用有效措施保证脑出血等急重患者生命体征稳定、颅内压下降、呼吸道顺畅以及在病情控制后安全转送至急诊科进行系统施救的一个急救体系，可以在短时间内为患者入院治疗创造有利的条件。急救人员结合患者既往病史及体征情况快速准确地对患者病情进行初步判断，并给予有效的抢救措施。临床研究显示[12]，对急性脑出血患者进行现场抢救，能够保证患者呼吸道顺畅，进而改善患者脑缺氧情况；给予患者地塞米松等药物治疗可降低其颅内压、延缓脑出血速度，延缓病情进展；待病情稳定后转送至医院进行急诊治疗，能够提升其生存率，改善其预后。赵发桐等[13]对高血压出血患者实施现场抢救，通过建立静脉通道、降低颅内压和血压以及监测生命体征等处理进行抢救，提升了患者生存率，降低了并发症的发生。黎弘海等[14]提出，准确快速判断患者病情是对脑出血患者进行施救的前提，急救与护理是脑出血现场救治中缺一不可的重要环节。邹月兰[15]研究表明，对脑出血患者实施现场救治可为院内抢救争取时间，可显著提高临床救治率、降低并发症发生风险、提高患者生存率。本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，死亡比例明显低于对照组，坠积性肺炎、消化道出血、中枢性高热、呼吸衰竭、脑水肿的发生率均明显低于对照组；治疗后，观察组的Barthel指数、FMA以及NIHSS评分均优于对照组，这与胡润保[16]的研究结果基本一致。

综上所述，采用现场抢救系统对急性脑出血患者进行院前急救，可提高患者生存率，降低并发症，提高生活能力和肢体运动功能，改善神经功能。

潘孝本教授团队研究成果揭示乙肝感染儿童的生化和免疫学特征

2018年10月23日，《美国胃肠杂志》(American Journal of Gastroenterology)在线发表了杭州师范大学医学院潘孝本教授团队的研究论文“An Assessment of Upper Limits of Normal for ALT and the Impact on Evaluating Natural Course of Chronic Hepatitis B Virus Infection in Chinese Children”(https://www.nature.com/articles/s41395-018-0248-8)。

该研究采集了多家医院儿童乙肝的长期临床资料，进行了横断面研究及纵向追踪的数据分析，重新计算了健康儿童人群的谷丙转氨酶(ALT)参考值范围。该研究显示，乙肝感染儿童多数存在轻度ALT升高和功能相对较弱免疫应答，而不是既往认为的“免疫耐受”。传统ALT参考值范围设置偏高容易掩盖轻度肝功能异常，不利于早期治疗和病情评价。该研究对于重新定义儿童人群的ALT参考值范围及慢乙肝感染的自然史分期具有重要参考价值，并为儿童期乙肝治疗策略的更新提供理论支撑。值得一提的是：在该研究发表期间，欧洲肝脏病学会对慢乙肝自然史采用了新的分期方法，取消了原“免疫耐受”的概念。美国肝脏病学会对健康儿童人群的ALT参考值进行了下调。与该研究中所提出的观点完全契合。

潘孝本教授为该文共同第一作者兼共同通讯作者。该研究得到国家自然科学基金(81370540、81670530)的资助。