多模式镇痛在混合痔外剥内扎术后的应用效果

萧绮莉 苏玉环

[摘要]目的 探讨多模式镇痛对混合痔外剥内扎术术后恢复的影响。方法 选取2017年3月～2018年6月在我院住院治疗的60例混合痔患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组各30例。两组均采用罗哌卡因100 mg、利多卡因200 mg混合液局部麻醉行混合痔外剥内扎术，治疗组术后采用多模式镇痛方案，对照组术后按需镇痛。治疗后于术后24 h、术后第3、7天、出院当日、出院后第一次复诊、最后一次复诊比较两组患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后并发症发生情况、术后住院时间、达到伤口完全愈合的复诊次数和治疗总满意度。结果 治疗组患者各时间节点的VAS评分、术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者术后住院时间短于对照组，复诊次数少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者的治疗总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 混合痔外剥内扎术术后采用多模式镇痛效果显著，可促进患者术后恢复，减少术后并发症的发生，提高患者的治疗满意度，值得临床推广应用。

[关键词]混合痔外剥内扎术;多模式镇痛;术后并发症;治疗满意度

[中图分类号] R657.1+8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（a）-0035-04

混合痔是发生于肛门同一方位齿线上下，形成的一体的静脉曲张团块，内外相连、无明显分界的疾病。临床表现为便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛，可伴有局部分泌物或瘙痒[1]。临床上对于保守治疗后症状不能缓解的混合痔常采取手术治疗，外剥内扎术治疗混合痔效果确切、治愈率高，已得到肛肠学术界学者的认可[2]。肛门结构和功能的特殊性及其周围丰富的神经末梢分布，使肛门手术术后疼痛号称“天下第一痛”，不但引起术后尿潴留、排便困难等并发症，还可能导致一系列病理生理改变，严重影响患者术后的生活质量及康复过程。因此，混合痔外剥内扎术术后疼痛控制具有重要意义[3]。本研究对混合痔外剥内扎术患者术后采用多模式镇痛的临床效果进行了探讨，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年3月～2018年6月在我院住院治疗的60例混合痔患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组中，男16例，女14例;年龄26～74岁，平均（47.59±13.88）岁。对照组中，男13例，女17例;年龄26～71岁，平均（42.10±10.68）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。根据《痔临床诊疗指南（2006版）》[4]为诊断标准，纳入标准：①具备行混合痔外剥内扎术指征者;②无非甾体类抗炎药过敏史或用药禁忌证者;③年龄≥18岁，知情同意接受治疗者。排除标准：①严重肝肾功能障碍者;②特殊人群（孕妇、哺乳期、精神病、病情危重者、未成年人）;③未能配合治疗方案用药、复诊者;④出现严重术后并发症（如伤口感染、大出血、严重心脑血管疾病等）者。

1.2方法

两组患者术前均采用罗哌卡因100 mg（阿斯利康制药有限公司，批号：NASY）和利多卡因200 mg（上海朝晖药业有限公司，批号：1610T02）混合液局部麻醉，手术方案均为混合痔外剥内扎术。

治疗组采用多模式镇痛方案，术前对患者进行疼痛知识宣教，术后第1、2天予帕瑞昔布钠注射液[5]（辉瑞制药有限公司，批号：R42748）40 mg ivq 12 h，术后首次用药于术后1 h内;术后第3天至出院常规口服双氯芬酸钠缓释片（诺华制药有限公司，批号：X0660）75 mg q12 h餐后服，曲马多注射液（石药集团欧意药业有限公司，批号：072160523）作为补救性镇痛用药。对照组采用按需镇痛方案，当患者疼痛难忍时，予口服双氯芬酸钠缓释片75 mg，每日最大服用剂量≤150 mg。

1.3观察指标及评价标准

①采用视觉模拟评分（VAS）比较两组患者术后24 h、第3、7天、出院当日、出院后第一次复诊、出院后最后一次复诊时的疼痛程度。必要时进行直肠指检及肛门镜检，同时记录并观察指标。VAS评分，以0～10分标记疼痛程度，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛[5]，由患者填写。②比较两组患者术后24 h、第3、7天、出院当日、出院后第一次复诊、出院后最后一次復诊时并发症的发生情况包括排尿情况（术后24 h至第3天观察指标）、伴随症状（头晕、汗出、恶心、呕吐、肢体麻木等，术后24 h观察指标）、大便情况（术后第3天至最后一次复诊观察指标）及伤口水肿（术后第3天至最后一次复诊观察指标）。③比较两组患者的术后住院时间（按手术日至出院日计算）和复诊次数（按出院后每周1次，至伤口完全愈合为止）。④比较两组患者的治疗总满意度，采用满意度调查问卷，由患者填表勾选“满意”、“一般满意”、“不满意”3个选项，治疗总满意度=（满意+一般满意）例数/总例数×100%。⑤出院标准：结扎线剩余0～1条，伤口出血≤5 ml/日，排便规律。⑥复诊结束标准：检查伤口愈合，无活动性出血。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者各时间节点VAS评分及并发症发生率的比较

两组患者术后第3、7天、出院当日、出院后第一次复诊、出院后最后一次复诊的VAS评分低于术后24 h，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者术后24 h、术后第3、7天、出院当日、出院后第一次复诊及出院后最后一次复诊的VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者术后24 h、第3天的排尿不畅率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者术后24 h的伴随症状（包括头晕、汗出、恶心、呕吐、肢体麻木等）发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者术后第3、7天、出院当日、出院后第一次复诊、出院后最后一次复诊的伤口水肿发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者术后第3、7天、出院当日、出院后第一次复诊、出院后最后一次复诊的排便不畅发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者术后住院时间和复诊次数的比较

治疗组患者的术后住院时间短于对照组，复诊次数少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2   两组患者术后住院时间和复诊次数的比较（x±s）

2.3兩组患者治疗总满意度的比较

治疗组患者的治疗总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3   两组患者治疗总满意度的比较[n（%）]

3讨论

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感反应，术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，其性质为急性伤害性疼痛，如不能在初始状态下充分控制，可能发展为慢性疼痛，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛[6]。由于肛门生理结构、功能及神经末梢分布的特殊性，混合痔手术术后疼痛尤为剧烈，在术后恢复过程易出现一系列并发症及伴随的不适症状，影响患者术后的恢复，使患者对手术治疗产生恐惧的心理[7]，降低治疗满意度。

多模式镇痛是基于快速康复外科理念发展而来的镇痛概念[8-10]，通过联合应用不同作用机制的镇痛药物或镇痛方式，作用于疼痛产生的各个生理病理环节以达到减轻疼痛的效果，同时减少疼痛和药物对神经、内分泌、免疫系统的影响，维持机体内环境的稳态，减少手术应激及并发症的发生[6，9，10]。目前国内外对于多模式镇痛的研究常见于普通外科和骨科[11]，混合痔术后运用多模式镇痛方式管理术后疼痛虽有不少报道[12-16]，但麻醉方案、药物镇痛方案各异，大多围绕疼痛程度是否较传统镇痛方式减轻展开讨论，对于多模式镇痛是否给患者带来其他方面的帮助、患者的满意度、住院时间等方面，现有的研究未见更深一步的探讨及阐述。

目前为止，尚无一种公认的、规范化的多模式镇痛方案运用于混合痔术后[2]。本研究选用的帕瑞昔布钠为选择性COX-2抑制剂，相对于其他非甾体类抗炎药，具有起效快、疗效显著、副作用少、安全性高等优势[17]，联合其他镇痛药物，可取得协同或叠加的镇痛效果[6]。本研究结果提示在混合痔外剥内扎术术后运用多模式镇痛方案，可显著减轻患者术后疼痛，减少术后尿潴留、排便不畅、伤口水肿等并发症的发生，缩短术后恢复时间，提高患者的治疗满意度。

综上所述，多模式镇痛方案是一种有效、可行的疼痛管理模式，应用于混合痔外剥内扎术后可获得良好的临床效果。

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（收稿日期：2018-09-11  本文编辑：刘克明）