社区医生综合干预对骨质疏松患者防治效果的Meta分析

许红 刘璋寅 陈刚 黄良波

[摘要]目的 系统评价社区医生综合干预对骨质疏松患者的防治效果，为推动社区开展骨质疏松干预提供依据。方法 计算机系统检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、OVID、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 数据库中对骨质疏松患者进行社区综合干预防治的相关研究，检索时限均从建库至2017年12月，同时补充检索纳入文献的参考文献。对符合纳入标准的随机对照试验（RCT）由两位评价员按Cochrane系统评价的方法，独立进行资料提取、质量评价并交叉核对后，采用RevMan 5.35软件进行 Meta分析。结果 共纳入8篇RCT，1068例受试者纳入研究。结果显示，综合干预组的腰椎骨密度值明显高于对照组，差异有统计学意义（MD=0.05，95%CI：0.03～0.08，P<0.001）;综合干预组的生活质量总评分明显高于对照组，差异有统计学意义（MD=13.36，95%CI：9.31～17.40，P<0.001）。结论 通过对骨质疏松患者进行追踪式社区综合干预可以显著提高患者的骨密度值，改善其生活质量，在一定程度上起防治骨质疏松的作用。

[关键词]社区;综合干预;骨质疏松;Meta分析

[中图分类号] R681          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（a）-0020-04

原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高而骨折危险性增加的一种全身性骨骼疾病，是机体自然衰退、老化过程的一种表现。在中国，65岁以上的老年人半数以上患有骨质疏松症。骨质疏松已成为了一个严重影响老年人生命质量，并造成严重社会及经济负担的疾病。在我国老龄化程度不断加深，骨质疏松症已经成为当今社会影响居民健康的严重的公共卫生问题。目前的研究表明骨质疏松的发生、发展受遗传、饮食、运动、激素、生活方式等多因素的影响。本研究收集社区综合干预对骨质疏松的干预效果的研究，使用Meta分析的方法进行定量分析，评价社区综合干预对骨质疏松患者的防治作用，为骨质疏松的防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1纳入对象

根据2017年原发性骨质疏松症诊治指南诊断标准，纳入诊断为骨质疏松的病例，结局指标需有骨密度测定的结果，排除合并其他重症疾病的研究。

纳入社区干预对骨质疏松患者防治的相关研究的随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法或分配隐藏，语种限中、英文。

1.2干预措施及结局指标

本研究的社区综合干预措施为医生对骨质疏松患者开展系统性专业化措施，包括长期的追踪式个性化规范化用药、健康知识宣教、定期电话或邮件访问、钙和维生素等元素补充、饮食和生活习惯干预。对照组仅采用门诊常规诊治，门诊宣教、定期随访处理。

由于当前相关研究开展较少，纳入文献中提取的主要结局指标为量化指标：①腰椎骨密度;②SF-36量表的生活质量评分;③疼痛视觉模拟评分（VAS）。

1.3 检索策略

参考Cochrane协作网制定的RCT检索策略，以“骨质疏松、干预、健康教育、Osteoporosis、Intervention、health education”等為中、英文检索词，计算机系统检索PubMed、 EMbase、Cochrane Library、OVID、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 数据库中家庭医生干预和未干预居民骨质疏松防治的相关研究，检索时限均从建库至2017年12月，并辅以追溯纳入文献的参考文献。

1.4资料提取和文献质量评价

资料提取和文献质量评价：两名研究者根据纳入和排除标准进行筛选文献、提取数据及评价纳入研究的方法学质量，如遇分歧，通过讨论或交由第3位研究者确定。方法学质量评价参照Cochrane系统评价员手册5.3.5评价标准，对随机分配方法、分配隐藏、盲法、数据缺失、选择性报告结果及其他偏倚进行评价。

1.5统计学方法

两名评价者独立录入数据，交叉核对，使用RevMan 5.3.5软件进行Meta分析。计数资料则采用比值比（OR）及其95%CI表示。对各研究进行异质性检验，如不存在异质性或异质性较小（I2≤50%，P≥0.1），采用固定效应模型计算合并效应量;反之，若异质性较大（I2>50%，P<0.1），分析异质性产生的来源和原因，如仅有统计学异质性时，采用随机效应模型合并效应量，否则仅行描述性分析。

2结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献1596篇，英文文献578篇，中文文献1018篇。最终纳入8篇[1-8]RCT研究，全部为中文（图1）。

2.2 纳入研究的基本特征

本研究共有8篇[1-9]RCT研究，共有1068例患者纳入研究，主要结局指标包括骨密度、生活质量评分及疼痛评分的变化情况，纳入研究的基本特征见表1。

2.3纳入文献的质量评价

根据Chochrane评价手册对纳入的研究进行质量评价，结果如图2～3所示。

2.3 Meta分析结果

2.3.1综合干预对骨质疏松患者腰椎骨密度指标效果的影响  8项研究[1-8]报道了综合干预，各研究结果间存在一定程度上的统计学异质性（P=0.03，I2=54），采用随机效应模型。结果显示，腰椎骨密度值差异有统计学意义（MD=0.05，95%CI：0.03～0.08，P<0.001），提示综合干预组骨质疏松患者的腰椎骨密度明显高于对照组（图4）。

2.3.2综合干预对骨质疏松患者生活质量的影响  4项研究[1，4，6，8]报道了综合干预对骨质疏松患者SF-36量表生活质量总评分的影响，各研究结果间存在一定程度上的统计学异质性（P<0.001，I2=86），采用随机效应模型。结果显示，生活质量总评分差异有统计学意义（MD=13.36，95%CI：9.31～17.40，P<0.001），提示综合干预组骨质疏松患者的生活质量总评分明显高于对照组（图5）。

2.3.3综合干预对骨质疏松患者疼痛评分的影响  2项研究[1，4]报道了综合干预对骨质疏松患者VAS疼痛评分的影响，各研究结果间存在较大的统计学异质性（P<0.001，I2=99），采用随机效应模型。结果显示VAS疼痛评分差异无统计学意义（MD=-1.72，95%CI：-3.99～0.54，P=0.14），提示综合干预组骨质疏松患者的VAS疼痛评分与对照组差异无统计学意义（图6）。

2.3.4 社区综合干预对骨质疏松患者健康知识、行为方式的影响  林华等[3]的研究显示通过综合干预，骨质疏松患者的知信行3个方面明显改善。罗展鹏等[8]的研究表明经过1年的综合干预组的骨质疏松健康知识水平明显高于对照组。杭富荣等[6]的研究显示通过综合干预，骨质疏松患者的自我保健意识及行为方式明显提高。以上结果提示通过对骨质疏松患者的健康宣教、生活及行为方式干预可以从一定程度上提高其健康知识水平，改善其行为及生活习惯。

3讨论

骨质疏松症是一种慢性、进行性发展的以骨量和骨微结构下降为特征并易发生骨折的疾病，早期症状轻微而容易被患者忽视，存在知晓率低、治疗率低、依从性低、控制率低等特点。多数原发性骨质疏松为非特异性临床表现，如腰腿痛、骨痛、肌肉抽搐等，诊断主要依靠X线检查和骨密度测定。随着患者的年龄增加，其骨丢失增加，跌倒和骨折发生率也增高，骨折及由于骨折引起的并发症已成为老年人的主要致残和死亡原因之一[9-10]。骨质疏松症的确切病因迄今尚未完全明了，一般认为与先天遗传和后天环境因素有关，而营养失衡、不良嗜好和缺乏体育锻炼是诱发此病的重要可控环境因素[2]。

随着我国老龄化社会的来临，骨质疏松症已经成为非常严重的公共卫生问题，其不仅给中老年人群带来身体和精神上的双重痛苦，同时也给社会带来了巨大的负担。 有研究显示，国内中老年男性患病率达到7.8%，女性患病率更高，为36.3%，因此，中老年人骨质疏松的防治应该引起足够的重视[4]。

骨质疏松症作为一种需要科学认识、规范管理的慢性疾病，目前国人对骨质疏松知晓率较低，且很多人对骨质疏松症的认识存在误区。骨质疏松的改善需要一个长期的治疗过程，患者的依从性很难保证，这就使骨质疏松患者经过常规门诊随访干预后的治疗效果较差，在积极治疗骨质疏松症和预防骨折的同时应大力开展社区的一级干预，加强社区的干预与强化健康教育及行为方式干预[11]。研究表明骨质疏松与不良行为及生活习惯具有密切关系，因此在药物治疗的同时给予健康教育显得尤为必要，通过行为方式、生活方式和心理疏导的综合干预对骨质疏松具有良好的效果[12-15]。本研究通过Meta分析发现社区综合干预对骨质疏松的防治具有明显效果，通过社区干预开展健康教育和知识宣传能提高签约居民对骨质疏松相关预防保健知识的知晓率。通过个性化的药物治疗、处方干预能更有针对性地对患者提供医疗服务，通过生活方式和行为干预，使患者改变可能导致或加重骨质疏松的不健康行为习惯，更积极地寻求预防和治疗疾病的方法，也推进了疾病好转和治愈的进程。

因本次纳入的8篇文献数量较少，各研究之间存在一定的异质性，对RCT规范的遵循程度也有待提高。由于纳入研究只有8篇，故没有利用漏斗图进行发表偏倚分析，且由于当前社区综合干预对骨质疏松的对比研究还不是特别多，大多数文献在干预手段的量化指标不能完全统一，部分文献对干预方法的描述较模糊，在合并分析时可能产生一定的偏倚。随着相关研究的不断深入，更多RCT研究结果的发表将会对本研究后续的完善提供更科学的资料。

[参考文献]

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（收稿日期：2018-09-13  本文編辑：许俊琴）