膝骨关节炎病证结合运用探析

2019-03-14黄艳峰赵忠胜林洁陈俊吴广文

风湿病与关节炎 2019年1期

黄艳峰赵忠胜林洁陈俊吴广文

【摘要】膝骨关节炎病因病机错综复杂，迄今尚未明确;不同证型膝骨关节炎患者可出现不同的局部症状，治疗方法也多样，目前主要以缓解局部症状为主，尚无特效措施能阻止病程进展。目前，病证结合作为中西医两种医学体系交叉融合的切入点，贯穿到膝骨关节炎的中西医临床诊疗研究。现从临床角度（症状、体征、辅助检查、治療、预防）综述膝骨关节炎病证结合具体体现。

【关键词】骨关节炎，膝;病证结合;临床研究;基础研究;综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）亦称退行性关节炎，属中医学“膝痹”“痹证”范畴[1]，是一种好发于中老年女性群体，严重危害人类健康的慢性滑膜炎性病变，临床上主要表现为关节局部症状和结构性改变[2-3]。本病病程长，症状易反复，病理改变主要以合成代谢和分解代谢之间的失衡、涉及临近关节组织的滑膜炎症，导致软骨破坏、退变为基本特征[4-5]。治疗上，多采用口服、外敷、针灸、推拿、功能锻炼，以及手术等中西医病证结合的方式缓解症状[6-7]。病证结合是顺应医学发展规律逐渐形成的，它的本质是将疾病病因病理等与证候概念相结合，使病证结合既能体现中医“证”的特色，又能突出西医“病”的优势，同时体现中医理论和临床治疗特点，达到疾病防治目的[8-9]。中西医病证结合疗法也是KOA的趋向疗法，具有选择灵便、疗效突出、价格低廉、不良反应少、社会接受度广等独特优势。在这种模式下，更能全面、客观地诊治疾病。

1 KOA病证结合模式

1.1 辨证为主，辨病为辅辨证论治是中医诊疗疾病的基本原则，辨证是把四诊收集的资料、症状和体征，通过综合、分析等手段，辨明疾病的病因、性质、部位，概括、判断为某种性质的证型。辨病论治是中医诊疗疾病的一种基本方法，辨病即根据不同疾病的各自特征，作出相应的疾病诊断。KOA采用“辨证为主，辨病为辅”在临床中仍占主导地位。

1.2 病证结合，双重诊断在当前诊疗模式下，中医“膝痹”与西医“膝骨关节炎”已逐步找到切入点。中医诊断原理、思维独具特色，在临床治疗中发挥重要作用;但中医诊断客观化依旧困难，西医客观化诊断符合科学逻辑亦不可或缺。为了使病证结合更紧密，临床病例格式多采用双重诊断。

1.3 中西药合用，双重治疗研究表明，非甾体抗炎药可减少前列腺素和花生四烯酸的产生，具有解热镇痛抗炎作用，被列为KOA缓解症状首选药物;但停药后症状容易复发，且长期口服对胃肠道有很大不良反应[10-12]。有研究发现，服用氨基葡萄糖可刺激软骨细胞产生多聚蛋白多糖，从而促进软骨组织的修复，故作为关节软骨保护剂，是缓解KOA的又一选择，也有部分研究不能证明氨基葡萄糖的有效性[13]。但在服用西药对症治疗的同时配合中医辨证治疗，疗效比单纯西药或中药更好，特别在早期KOA采用双重治疗，效果事半功倍。

2 病证结合临床运用

2.1 症状量化评分研究庄志杰等[14]收集60例KOA患者，对患者进行中医辨证，通过WOMAC评分分析和疗效问卷调查，结果显示，不同证型患者的膝关节功能情况也不一样。陈元川等[15]通过收集300例KOA患者，研究提出新描述方法CKPM，验证了KPM疼痛类型与KOA中医不同证型关联密切，这为KOA中医证候诊断量化提供了可能。

2.2 步态体征评分研究王韬等[16]研究发现，KOA患者会出现疼痛、畸形、关节功能受限等症状，并且与步态周期、时间-空间参数、运动力学参数等紧密相关，患者肌肉力量、力线改变产生特有步态。王欢等[17]选取KOA患者47例，另选取正常体检人群22例，采用Biorescue系统评估两者足底压力分布规律及平衡控制情况，结果表明，试验平衡测试与临床平衡评定有很大关联，这提示“膝痹”由生物力学不平稳致病，涉及膝部核心肌群、滑膜、半月板、韧带等组织，与中医“脾主肉、主四肢”“肝主筋”“肾主骨”理论相通，所以不同证型KOA患者足底压力试验也可能不尽相同，有很大的研究前景。

2.3 影像学研究何家扬[18]选取符合纳入标准的KOA患者60例进行中医辨证，其中瘀血阻滞证32例，肾虚髓亏证28例，分别对患者进行X线片、MRI检查，并进行程度分级以及各项影像学指标的统计整理，得出结论，KOA的中医证型与影像学指标比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。陆佳[19]收集KOA患者182例，进行中医辨证后再进行MRI检查，结果显示，肝肾亏虚证以半月板退变、损伤为主，气滞血瘀证以软骨损伤为主，瘀血痹阻证以关节腔积液为主，风寒湿痹证发病例数较少。由上述可知，KOA中医证型与影像学检查有密切联系。

2.4 生化研究鲍启忠等[20]研究发现，中医风寒湿痹型KOA患者血清Wnt-3α、重组人骨形态发生蛋白-2（BMP-2）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达升高趋势明显。汤晴[21]收集107例KOA住院患者，中医辨证后，检查三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、红细胞沉降率、C-反应蛋白指标，结果表明，KOA患者不同中医证型的血脂水平与炎症指标不同，其中肾虚型患者三酰甘油升高与C-反应蛋白、红细胞沉降率呈正相关。谢国平[22]收集75例KOA患者关节液，用ELISA法测定关节炎中基质金属蛋白酶含量，经统计学分析论证这些客观指标与中医证型的相关性，结果表明，膝痹中肝肾不足证、筋脉瘀滞证、痰瘀交阻证与关节液中基质金属蛋白酶的含量有密切联系。

2.5 代谢组学研究代谢组学是继蛋白组学后的新兴学科，是采用化学计算分析代谢产物信息，并从中提取有效信息，这与中医“司外揣内”的理论是一致的。杨松滨等[23]对37例KOA患者不同证型分组的尿液代谢谱进行气相色谱-质谱检测，结果显示，KOA患者的尿液代谢物与正常组明显不同。这为中医“证型”的本质研究提供了新思路。

2.6 病证结合治疗研究近现代张锡纯在中西医结合道路上开创了先河，回顾历史，发现中西医各有所长，体悟到治病求本的重要性，在骨关节领域病证结合治疗带来意想不到的效果。有报道指出，中医保守治疗腰椎间盘突出症效果欠佳，于是创新采用中医辨证论治的同时针对性开展微创臭氧髓核消融技术，疗效显著[24]，这一举措也为KOA病證结合微创治疗提供了新思路。赵志超等[25]在关节腔内注射的基础上加用针灸、针刀治疗KOA，临床效果比单一模式治疗更显著。

2.7 病证结合预防研究中医“治未病”“既病防变”的思想根植于人们心中，KOA的防治显得尤为重要。张宏[26]研究发现，中医健康饮食、西医学提倡的健康运动对KOA的预防和减轻症状都具有重要意义。曲安龙等[27]运用针灸与新型运动疗法NJF（神经肌肉关节促进法）改善关节囊内对位对线和关节运动功能，有良好效果。

3 思考与展望

3.1 立足西医学前沿，提高KOA病证结合紧密性中医与西医分别从不同视觉维度，采用不同的理论方法，积极探索KOA客观规律，各具特色，优势互补，创造特有诊疗模式。西医学对KOA的研究虽然细化到微观结构，但在治疗上仍很欠缺;而中医虽无法定性定量去解释病因病机，但时常在治疗上卓有成效。可见，病证结合治疗KOA有历史的必然和时代的要求[28]。KOA与痹证对“病”的表述不尽相同，但均反映了疾病发生发展的整个过程，其包含了多个证型，不同证型也涵盖了多种关节炎病名，还需要紧跟西医学步伐，追踪、汲取生命科学和西医学新理论、新观点、新手段，力求从多学科交叉中寻找更多更好的切入点，让彼此结合更加紧密。

3.2 强化全民防治KOA意识，提高疗效中西医病证结合治疗KOA虽然为病情缓解增加了许多治疗方式，但暂未发掘能有效阻止本病病程进展的治疗药物与方法，KOA仍是骨伤科治疗的难点之一[29]。所以提高疾病病证结合的防治意识尤为重要，从传统“重治疗，轻预防”的思想中扭转过来，落实“治未病”的具体方案，力争从根源上降低KOA发生率;同时从早“既病防变”，从疾病早期阻断病情进展，提高临床疗效。

3.3 借鉴循证医学，提高KOA诊疗体系循证医学是一门遵循科学证据，汇聚临床证据、个人经验、患者实际意愿等制定的科学预防措施。KOA现面临中西医结合基础理论不足以及临床诊疗规范化及疗效标准统一化等众多问题[30]，还缺乏多中心、大样本、高级别科学数据支持的临床诊疗方案，缺乏规范KOA证群分类与统一诊断标准，缺乏突出病证结合疗效优势特点的疗效评价体系等[31]。因此，借鉴循证医学全面掌握疾病证候规律，建立统一规范的证群分类与统一诊断标准势在必行。解决以上问题，深入研读关于KOA文献是证候研究的理论基础，临床收集调研是构建证候统一标准的重要环节，专家经验调查对KOA证候统一标准具有指导性意义，对KOA的症状及体征进行科学量化评估是建立KOA证候标准的关键一步;同时，我们在制定切实可行的KOA临床诊疗方案中，要坚持中医药的主体地位，坚持西医辨病与中医辨证相结合，坚持数据库文献研读与临床流行病学调查相结合，坚持回顾性研究与前瞻性研究相结合，还需要进行大样本的临床数据评估，制订出规范、可重复、疗效好的KOA中西医病证结合诊疗方案。

3.4 基于经典，提高病证结合治疗药物的创新中医经典是一个伟大宝库，屠哟哟教授十年如一日潜心科研，以中医经典为知识背景，结合现代科学技术提取青蒿素荣获诺贝尔奖，充分证明中药现代化、国际化是必然趋势。在诸多复方中，我们逐渐认识到药物单体及化学有效成分带给KOA的靶向治疗效果突出且安全。因此，需要利用现代化科技充分挖掘传统经典方药结合现代药理学知识，开发出新一代作用机制明确、疗效确切、服用方便、价格低廉治疗KOA的专病专方、专病专药，把病证结合充分融于中医药知识体系，推动KOA中西医临床研究又好又快发展。

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