高明利教授治疗气阴两虚型类风湿关节炎临床经验

吴启华 高明利

【摘 要】 高明利教授从事临床工作多年，在气阴两虚型类风湿关节炎辨证及治疗上积累了宝贵经验，并提出“益气养阴通络”的治疗原则，推荐四神煎作为基础治疗方剂。

【关健词】 关节炎，类风湿;气阴两虚证;益气养阴通络;四神煎;高明利

高明利教授是博士、硕士研究生导师，全国老中医药专家学术继承指导老师，六代医学世家，兼任中华中医药学会风湿病分会副主任委员、中国民族医药学会风湿病分会常务理事、中国中西医结合防治风湿病联盟常务副主席等。高明利教授潜心临床工作30余载，继承名老中医治疗风湿病的经验，不断博学创新，对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的病因病机进行了深入探讨，认为本病由于禀赋不足、正气亏虚，加之邪气侵袭所致，多表现本虚标实、虚实夹杂之证，其中部分患者表现为气阴两虚证。

RA是种病因不明，以侵犯四肢小关节为主的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要表现为四肢小关节对称性肿痛、晨僵、活动受限等。我国初步的流行病学调查显示，RA患病率为0.32%～0.36%，是我国人群致残的主要原因之一[1]。中医古籍没有明确提出RA病名，其临床表现复杂多样，故有顽痹、行痹、痛痹、着痹之分。现整理高明利教授治疗气阴两虚型RA的临床经验。

1 气阴两虚型RA病因病机及诊断标准

素体先天禀赋不足，正气亏虚，加之感受寒湿之邪客于经络关节之间，气血运行不畅，日久成瘀，耗伤正气，而致气阴亏虚之证;或初始感受湿热之邪，蕴结脏腑经络，煎熬气阴;或素体气阴亏虚，正气不足，复感风寒湿热等邪气，多易转化成气阴两虚之证;更有大部分患者长期应用激素，亦可耗气伤津，表现气阴两伤之证[2-3]。临床此证型多表现为关节肿胀、酸痛，屈伸不利，倦怠乏力，口眼干，自汗，心悸，肌肉瘦削，舌红少津或有裂纹，少苔，脉沉细或沉弱。气虚卫外功能减弱，外邪乘虚而入，痹阻经络、关节，则见关节肿大，酸痛，屈伸不利;阴虚四肢百骸失养，故见肌肉瘦削，口眼干;《素问·生气通天论篇》指出：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”气不足则倦怠乏力;固摄无权，则心悸自汗。此期正气已亏虚，无力鼓邪外出，邪气留恋，表现为病情缠绵难愈，迁延反复。

在撰写气阴两虚证的过程中，首先进行了古代文献整理，并收集了近现代医家的临床经验，经过三轮专家会议达成共识，主症：关节肿大伴气短乏力;肌肉酸痛，口干眼澀。次症：自汗或盗汗;手足心热;形体瘦弱，肌肤无泽;虚烦多梦。舌脉：舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。明确诊断为RA，符合主症2条，或符合主症1条、次症2条，结合舌脉即可诊断为RA气阴两虚证。

2 气阴两虚型RA选方用药

高明利教授勤研古书，不断探索创新，结合多年来临床诊治经验，认为对于气阴两虚证患者应以益气养阴通络为基本治疗大法，还应注意配合调理脾胃。高明利教授治疗此证型RA多以四神煎作为基础方，临床上随症加减运用。

四神煎首载于清·鲍相璈之《验方新编·双膝疼痛篇》，原方主要用于鹤膝风治疗，由生黄芪半斤，石斛四两，金银花一两，远志、牛膝各三两组成，治疗痹证疗效卓越[4]。方中黄芪为君药，取其助气发汗、健脾、行水消肿之功效，气足以使沉寒锢冷之邪从汗出，寓通于补;牛膝性平味苦酸而降泄，活血通经而除痹，兼具补益肝肾、引血下行，与黄芪配伍一升一降，气血同治，扶正祛邪;远志具有豁痰消肿之功，张山雷《本草正义》云其“用于寒凝气滞，痰湿入络，发为痈肿等证，其效甚捷”。金银花芳香而甘，清热解毒，疏散风热之力较强，可开达腠理，逐邪外出，治疗痈肿之证;石斛性味甘淡、微寒，有清热生津，补虚强筋之功，助黄芪鼓邪外出而除痹。组方药味少而精，祛邪不忘固本，量重而力专。此方结构严谨，共奏益气养阴通络之功[5]。高明利教授围绕四神煎治疗主旨为处方之根本，具体以黄芪30 g、牛膝25 g、远志15 g、金银花15 g、石斛15 g作为临床治疗气阴两虚型痹证基础方，且临症喜用颗粒剂，因其质量稳定，药效确切，携带方便，广为患者接受和好评。

3 随症加减用药

高明利教授临床上根据患者不同兼症进行辨证加减。气虚较重，出现明显的疲乏、易感冒、自汗、头晕等症状，可加入党参25～30 g，调整黄芪用量为50 g;气损及阳，出现严重的畏风，四肢逆冷，或经常腹泻，可加附子5 g、肉桂15 g以引火归元、温阳通络;若阴虚明显，表现为五心烦热，口眼干、盗汗等，可加入天冬15 g、麦冬20 g、沙参15 g、石斛15 g;出现骨蒸潮热、夜热早凉者，可加入青蒿15 g、鳖甲15 g、知母15 g;若阴虚火旺，虚火上扰心神出现失眠烦躁、头痛，口舌生疮等，可在大量补阴基础上加入黄连5 g、百合15 g、茯神15 g，以宁心安神、交通心肾，且金银花加量至20～30 g;若阴虚火旺，损伤肺络，出现咳嗽、咳痰黏稠，甚至痰中带血者，可加阿胶15 g、三七10 g、生地黄29 g、贝母15 g、桔梗15 g;气阴损伤均较重者，可加入人参15～30 g以气阴双补;若邪盛闭阻经络关节，表现为关节疼痛剧烈难忍，影响睡眠者，可加入乌药10 g、地龙15 g，甚者可加全蝎10 g、蜈蚣10 g、僵蚕15 g以通经活络;或兼腰腿疼痛，双下肢乏力者，加杜仲15 g、狗脊20 g、桑寄生15 g，以补益肝肾、强健筋骨;若眼干伴磨砂感，畏光羞明者，可加入枸杞子20 g、菊花15 g、决明子15 g、蝉蜕15 g以养肝明目;筋脉拘挛、屈伸不利者，可加入海风藤15 g、石枫丹15 g、伸筋草20 g、木瓜20 g以舒筋活络;若患者焦虑抑郁或情绪急躁，可加入合欢皮15 g、百合20 g、郁金15 g、香附10 g、柴胡15 g、大枣8枚以疏肝解郁理气，并予患者正确心理疏导，树立正确疾病观;若伴食欲减退、脘痞胀满，日渐消瘦，为脾胃气虚生化乏源，故临床多加健脾消食之药，山药、陈皮、山楂、麦芽、神曲各15 g，建议患者避免食用寒凉及辛辣刺激之品，无论病初还是病久，健运脾胃当给予重视。

此外，高明利教授认为治疗RA对于瘀血的防治也应贯穿始终。若瘀血不明显，仅见肢体麻木，痛处固定不移，关节局部瘀斑，或见类风湿结节，可加桃仁15 g、红花15 g、牡丹皮10 g、鸡血藤15 g;若瘀血较重，出现关节僵直变形，夜间疼痛明显，或口渴但欲漱口而不欲咽，舌质紫暗有瘀斑，可用姜黄15 g、三棱15 g、莪术15 g、乳香10 g、没药10 g，以破血逐瘀，甚至可适当加土鳖虫、穿山甲、水蛭等虫类药活血通经。以上活血药极易耗血动血，攻伐正气，且虫类药有一定毒性，应注意以下几个方面问题：用量不宜过大;应用虫类药时，蛋白易过敏者慎用;需注意患者凝血功能及血压是否正常;应避开女性经期;孕妇禁用;用药期间注意监测患者肝肾功能及凝血功能等。

4 病案举例

患者，女，60岁，2017年11月12日就诊。患者RA病史10余年，双腕、双手掌指关节肿痛反复发作，伴双膝关节疼痛，行走不利，晨僵终日不缓解，平素易汗出，畏风，常夏季穿着较厚衣物，口眼干，乏力，偶有心慌，情志不舒，寐差，二便常。舌质干红少津，脉细弱。查体：双腕关节、双手近端指间关节肿，压痛（+），双膝关节肿，皮温稍高，皮色不变。既往口服甲氨蝶呤片10 mg，每周1次，重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白25 mg，每周2次皮下注射3个月余，长期间断应用小剂量糖皮质激素，病理指标均恢复正常，但仍逢阴雨天有病情反复，遂于门诊就诊，寻求配合中医治疗。高明利教授四诊合参，认为应辨证为气阴两虚痹证。先以祛除邪气为主要治疗方向，兼顾扶正。遂予四神煎加味，药物组成：黄芪35 g、牛膝15 g、远志10 g、石斛15 g、金银花15 g、白术20 g、川芎15 g、茯苓15 g、独活15 g、乌梢蛇15 g、生地黄20 g、麦冬15 g、玄参15 g、百合5 g、柴胡10 g、首乌藤25 g、地龙15 g、土茯苓15 g、肉苁蓉10 g、附子5 g、甘草15 g。共14剂，制成颗粒剂，每日1剂，开水冲开，早、晚饭后30 min温服。善补阴者，必于阳中求阴，肉苁蓉、附子体现阳中求阴之法，上方共奏益气养阴、蠲痹通络、疏肝解郁之法。

2017年11月27日二诊，患者关节肿痛、晨僵明显好转，口眼干稍缓解，自觉情志舒畅，仍有畏风，汗出，舌质红润，脉沉，服药过程中无其他不适。高明利教授认为此时邪气已去大半，主要以敛汗生津，补益正气为主，遂于原方基础上加防风15 g、麻黄根15 g、浮小麦10 g、芦根15 g，去土茯苓、地龙、乌梢蛇，14剂，服用方法如前。

2017年12月11日三诊，患者汗出、畏风较前好转，关节疼痛已去大半，得以屈伸，睡眠改善。经3个月调整用药症状基本缓解，其后中药据症略有调整，改为隔日口服维持6个月停药。

5 小 结

总之，RA属于虚实夹杂之病证，气阴两虚证型在长病程RA中颇为常见，多以关节肿痛反复发作，缠绵难愈，兼杂气虚和（或）阴虚为主要临床表现，多以扶正祛邪、標本兼顾为总治则，四神煎是治疗痹证验方，临床上应根据患者不同兼杂症状灵活加减运用，精准辨证及用药选择颇为关键。

6 参考文献

[1] 杨梅玉.中药治疗类风湿关节炎的系统评价[D].北京：首都医科大学，2008.

[2] 邱勇，陈龙全，刘红.糖皮质激素在类风湿关节炎中的运用[J].风湿病与关节炎，2017，6（2）：53-55.

[3] 杨昆蓉，舒然，许东云，等.类风湿关节炎使用糖皮质激素治疗后的中医治疗探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：58-59.

[4] 王冰，高明利.四神煎治疗气阴两虚型类风湿关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：76-80.

[5] 李朝阳，娄玉钤.从虚、邪、瘀理论谈四神煎治疗风湿病的体会[J].新中医，2012，44（4）：3-4.