娄多峰教授“虚邪瘀”理论与针刺结合治疗风湿病发热经验

2019-03-14秦涛

风湿病与关节炎 2019年1期

秦涛

【摘要】娄多峰教授认为风湿病的病因病机为“虚邪瘀”，风湿病发热是继疼痛、肿胀之外最常见的症状之一。通过“虚邪瘀”理论与针刺的有机结合，提高临床治疗风湿病发热症状的疗效，有望更好地解除患者痛苦，提高患者生活质量。

【关键词】风湿病;发热;针刺;“虚邪瘀”理论;娄多峰

娄多峰教授是主任医师，享受国务院政府特殊津贴，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他出身于中医世家，行医70余载，从事风湿病的临床、教学与科研工作至今，被誉为“风湿泰斗”。通过多年临床经验，总结出风湿病的“虚邪瘀”理论[1]。

研究发现，许多风湿病的关节及组织损伤都是免疫机制介导的，免疫系统由免疫器官、免疫细胞及细胞因子等组成，而细胞因子增多是风湿病发热症状产生的根源，其中白细胞介素-1（IL-1）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是引起类风湿关节炎等风湿病全身症状如低热、乏力等的主要因素[2-3]。目前西医学针对发热症状主要是对症处理，常用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物控制，或者使用肿瘤坏死因子拮抗剂等生物制剂治疗。笔者在治疗风湿病发热症状时，以娄多峰教授“虚邪瘀”理论为主导进行辨证论治，而针刺亦以“虚邪瘀”理论为主导，临床疗效甚好。现将“虚邪瘀”理论在针刺治疗风湿病发热症状过程中的思路介绍如下，供广大同行参考。

1 “虚邪瘀”理论对风湿病发热症状的认识

1.1 正虚发热在风湿病的发病机理中，起决定性作用的是正气不足。正如《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·痿论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”而《灵枢·百病始生篇》又曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”宋·严用和《济生方·痹篇》进一步阐述：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”[4]由此可见，正虚在风湿病发病中起至关重要的作用。而正虚发热则为正气虚损，阳气浮散于外所致，具体表现为营卫不和、气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热等。

1.1.1 营卫不和以发热无定时，恶风发热或恶寒发热同时出现，汗出，关节肌肉痹痛、麻木为主证，兼见头痛，体倦乏力，鼻塞等。舌质淡红，苔白，脉缓弱。此乃风湿病概以外邪为治而屡用汗法，或体质素虚，营卫失和，营阴不敛卫阳而发热，卫阳不固肌肤则恶风或恶寒。治法调和营卫[5]，蠲痹通络。

1.1.2 气虚发热以发热无定时，关节肌肉酸痛，疲倦，面色萎黄，气弱懒言，纳减，腹胀，便溏为主证，兼见手足心热，烦劳则张，形寒恶风，自汗等。舌质淡胖或淡嫩，苔薄白或白，脉细弱。此证主要以脾气虚而发热，实乃风湿病久病过用攻伐之品，伤及中气，或久病劳思过度伤脾，中气不足而成。又脾属土，在五行生克及乘侮关系中，除了水能克火，而土亦可侮火。火为阳，脾土为阴，只有脾土厚实才能将阳火深藏永固，故土气薄弱者，无力潜藏阳火，虚阳必外散而成为浮游之火热。此即“气虚发热”[5]。治法补土伏火，宜补中益气兼活血通络。

1.1.3 血虚发热以发热无定时，关节肌肉酸痛，面白无华或萎黄，唇甲淡白，手足不温为主证，兼见易惊眠差，自汗心悸，头晕目眩，舌淡，苔薄白，脉细或濡弱等。此证多为久病、产后，或素体虚弱，劳倦思虑过度罹患风湿病，或风湿病日久，气血耗伤，血虚所致。血为阴，气为阳，气血调和充沛，才有阴阳平衡。若血虚，则阴无以配阳，血无以承载，阳无所依，阳气浮散于外，表现为发热之象。治法補血恋阳[6]，宜益气养血兼活血通络。

1.1.4 阴虚发热多以长期低热，夜间发热，肢体烦痛，局部温热，不怕寒冷，五心烦热，盗汗，颧红潮热为主证，兼见皮肤干燥，肌肉瘦削，口干，目涩，小便赤涩，大便干结。舌质红或干红少津或舌体瘦小伴有裂纹，苔薄黄或少苔，脉细数或弦细数。此乃多为素体阴虚，虚火内生，或虚者久用温燥之药，或失治误治，脏腑功能失调，病久伤阴，阴津耗伤，筋脉失养而致风湿病发热。清·汪文绮《杂症会心录·痹症篇》[7]曰：“医家不分寒热，概以外邪为治，病热渐增，阴液渐耗，虚虚之祸，有不可胜言者矣。风自内动，湿热内生者，属阴虚有火，表之消之，证变虚损者居多。”治法滋阴潜阳，清热通络。

1.1.5 阳虚发热以发热而无明显自觉热感，关节疼痛怕冷，恶寒，手足不温，腰膝酸软为主证，兼见神疲，头晕目眩，小便多等。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力或沉迟。此乃风湿病过用激素，伤及肾阳，阴寒格阳至虚阳外越所致发热，此乃真寒假热。治法益气温阳[5]，散寒通络。

1.2 邪侵发热在强调正虚发热的同时，也不能否认在一定条件下邪侵发热的重要性，有时亦可起主导作用。可为风寒湿热之外邪侵入，留滞经络关节，日久不愈，郁而化热，亦可久居炎热潮湿之地或处于暑天地蒸之中，长期在高温环境中，暑湿或兼风湿等邪侵袭机体，痹阻气血经脉而发热。具体表现为风热痹阻、湿热痹阻、风湿热痹、热毒痹阻等[8]。

1.2.1 风热痹阻以发热，恶风，肢体关节热痛，游走不定为主证，兼见口渴，汗出，遇热加重，得冷稍舒，全身不适感等。舌质红，苔黄，脉数。此乃风邪为主挟热邪侵袭机体所致发热。风热之邪均为阳邪，开泄腠理，善行而数变。治法疏风清热，活血通络。

1.2.2 湿热痹阻以发热，口渴，肢体关节肌肉疼痛重着，肿胀麻木，局部发热为主证，兼见周身沉重，烦闷不安，皮肤发红或红斑，口渴不欲饮，溲黄浑，大便不爽等。舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。此乃湿热之邪兼挟侵袭机体，或寒湿之邪入里化热，或风寒湿痹经久不愈，郁久化热，或素体阳气偏盛，或喜食辛辣肥甘，内有蕴热而致发热。湿遏热伏，痹阻经脉，气血不通。关节肿胀热痛，周身沉困，且易耗气伤津，每易动血，迫血妄行。治法清热利湿，宣痹通络。

1.2.3 风湿热痹以发热，恶风，口渴，肢体关节肌肉热痛、重着，游走不定为主证，兼见患者烦闷不安，关节肿胀，得冷则舒，肌肤可见红斑、结节，溲黄，或月经不调等。舌质红，苔黄，或黄腻，脉滑数，或濡数，或浮数，或弦滑数。此乃风邪兼湿热之邪入侵，或素体阳盛，或阴虚有热，感受外邪从阳化热，或风湿寒痹经久不愈，蕴久而化热所致。治法清热通络，祛风除湿。

1.2.4 热毒痹阻以发热，肌肤斑疹，肢体关节焮热，剧烈疼痛，痛不可触，屈伸不利为主证，兼见渴喜冷饮，甚则神昏谵语，或抽搐，烦躁不安，衄血，或尿血，溲赤便秘等。舌质红或红绛，苔黄或黄腻，脉弦数，洪数或滑数。此乃多为感受热毒之邪，或素体阳盛，外感风寒湿邪，郁而化热所致。治法清热解毒，凉血通络。

1.3 痰瘀发热风湿病（即痹病）或因虚所致，或因痹久正虚，其正虚为必然。而气虚则无力鼓动，邪不外散，血气不行，津不得布，津血留滞，为痰为瘀。经脉气血为邪气所扰，运行不利，甚则闭阻不通。因外邪侵袭，风为六淫之首，邪及肌表经络，必扰乱经气，致经气盛满，壅而不通，《灵枢·经脉篇》曰：“气盛有余，则肩背痛。”寒为阴邪，《素问·举痛论篇》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”湿为水气所化，易阻遏气机，其性黏滞，使经络气机阻遏不通;火（热）为阳盛之邪，既可充斥经络，又可伤津灼阴，使经脉失濡而不通。更况痹病多邪气杂合，若内有痰浊瘀血停滞，则使经络气血更为“不通”，故而痰浊瘀血痹阻经络郁久化热。具体表现为瘀热痹和痰热痹[4]。

1.3.1 瘀热痹以身热汗出，肢体关节刺痛、热痛，痛处不移，趋冷痛减，近热痛增为主症，兼见手足肌肤瘀斑或双手白紫相间，下肢网状青斑，口干或口糜口疮，烦躁，小便短赤等。舌质红或有瘀斑，苔黄，脉弦数，或涩数。此乃外伤瘀血，郁而化热或痹病日久不愈，瘀血已成，复感风寒湿之邪，郁而化热或热邪至瘀，瘀热相结，痹阻经络关节所致。治法活血散瘀，清热凉血[8]。

1.3.2 痰热痹以发热，咳喘，吐痰黄黏，胸闷，肢体关节红肿热痛、拒按，甚则畸形为主症，兼见皮下结节，肌肤红斑，口苦咽干，小便短赤，大便干结等。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。此乃热邪内炽，煎熬津液，炼津为痰，痰热互结，痹阻经络所致。治法清热化痰，宣通经络[8]。

2 “虚邪瘀”理论在针刺治疗风湿病发热中的应用

正如《素问·四时刺逆从论篇》所说：“阳明有余，病脉痹，身时热……。”“厥阴……不足，病生热痹。”无论是正虚或是邪侵亦或是痰浊瘀血，都会出现发热。故而，针刺治疗风湿病发热亦可从“虚邪瘀”理论入手。

2.1 从虚论治因于虚有营卫不和、气虚、血虚、阴虚、阳虚等所致脏腑功能失调。五脏亏虚或脏腑功能紊乱所引起的发热，症状常不严重，表现为有相对固定的发热时间。这时就需要根据营卫气血的运行规律进行针刺，其主要理论依据是十二经与十二时辰的对应关系，及《黄帝内经》和《难经》中发热时间与取穴规律的相关论述。应用最广泛的是《灵枢·顺气一日分为四时篇》[9]所说：“……病变于色者取之荥，病时间时甚者取之输……。”这里指出了五输主治五变的应用纲要。“病变于色者取之荥”，阴经之荥属火，阳经之荥属水，病变于色多为火热所致。荥穴对各种病变于色的初发病期有一定疗效。“病时间时甚者取之输”，输穴对于阵发性的神经痛及间歇性的发热有效，所谓“时间时甚”就是有时间歇（停停），有时严重。其次是《难经》中的用法，《难经·六十八难篇》[10]说：“……荥主身热……。”是指荥穴属火能治热，所以各经与热有关之病皆可取该经荥穴治疗，鱼际为肺经荥穴，有退热作用。液门为三焦经荥穴，能治三焦之热等。临床上常选取荥穴和输穴治疗类风湿关节炎发热症状。以入夜发热为例，多集中在17∶00～24∶00，时间跨度为酉、戌、亥、子4個时辰，即经过肾、心包、三焦、胆经4条经脉所主的时间，以“病时间时甚者取之输”“荥主身热”为则，多取然谷、太溪、劳宫、大陵、液门、中渚、侠溪、足临泣等穴。

2.2 从邪论治因于邪有风热痹、湿热痹、风湿热痹、热毒痹等邪气痹阻经脉气血，而风湿病所引起的发热，多属于内伤、发热的范畴，多因五脏邪热引起，治疗上多采用清泻五脏之热的方法，常选取五脏俞傍五治疗。这种方法出自《素问·水热穴论篇第六十一》：“……五脏俞傍五，此十者，以泻五脏之热也。凡此五十九穴者，皆热之左右也。”五脏俞傍五是热病五十九腧之中清泄五脏之热的穴位，即五脏俞穴旁边的五对穴位，也即魄户、神堂、魂门、意舍、志室5对穴位。临床上治疗手段多样，可针刺、刺络拔罐等。

2.3 从瘀论治因于痰浊瘀血有瘀热痹、痰热痹导致气血运行失常，在针刺治疗方面主要是刺络放血。主要针对发热症状明显，或全天发热，口服非甾体抗炎药难以控制症状者。在这里主要使用的是委中放血法，委中又名血郄，委中放血可起到清热解毒、清热凉血的作用。在这里需要注意委中穴的放血技巧，放血时，注意要让患者面向墙站立，踮起脚跟，消毒后拍打委中穴。委中在两筋中间，可看到有青筋暴起，用放血针刺青筋，让瘀血流出。

3 病案举例

患者，女，45岁，2015年7月17日初诊。患者以四肢多关节肿痛1年余为主诉收入院。入院时症见：四肢多关节肿痛，以双手、双足、双膝、双踝为重，肿胀关节局部色暗且发热，右肘及右肩困疼，发热恶寒，发热时间不定，峰值38.8 ℃，伴有头晕，口干，无口苦，纳眠差，夜间烦躁，偶有自汗、盗汗，脾气差，大便溏，小便黄。舌质淡红，苔黄稍腻，脉细数。实验室检查：血红蛋白（Hb）83 g·L-1，红细胞沉降率（ESR）117 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）144.11 mg·L-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病，虚热型兼湿热瘀血痹阻型。治则：健脾除湿，活血通络。药物组成：土茯苓30 g、肿节风30 g、云苓30 g、苍术12 g、白术12 g、泽兰12 g、泽泻12 g、生石膏30 g、薏苡仁30 g、生地黄20 g、黄芪15 g、丹参30 g、郁金20 g、忍冬藤60 g、络石藤30 g、青风藤30 g、香附20 g、甘草6 g。每日1剂，水煎服。健脾即可益气养血，除湿则可消肿解热，活血则可通络止痛。配合针刺足三里、三阴交、血海、行间、昆仑、合谷、曲池等穴位，每日1次，以健脾益气、养阴清热，同时给予患者委中放血以活血通络而退热，每周2～3次。2周后患者体温稳定，关节肿痛明显减轻出院。

2015年9月1日复诊，查ESR 120 mm·h-1，CRP 110.56 mg·L-1，Hb 84 g·L-1。可见运用“虚邪瘀”理论指导临床，使祛邪不伤正气，扶正不碍祛邪，达到邪去病安，瘀血即除，新血复生的目的。

4 风湿病发热患者的愈后注意事项

风湿病是比较顽固的慢性病，病程长，病位深，易反复发作，致残率高，给患者带来身体、精神和生活等多方面的痛苦，在积极治疗的同时，若不注重调护，容易加重病情。慢性病要“三分治七分养”[11]。“七分养”由患者与家庭的配合完成才能做好，在促进疾病康复、改善关节功能和预防疾病复发等方面尤为重要。对风湿病发热患者的饮食调护，尤其需要注意的是，不能摄入肉类食品，以免导致疾病复发，加重发热及关节症状。《素问·热论篇第三十一》谈到：“帝曰：热病已愈，时有所遗者，何也？岐伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者皆病已衰，而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗也。帝曰：善。治遗奈何？岐伯曰：视其虚实，调其逆从，可使必已矣。帝曰：病热当何禁之？岐伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”

现代医学及营养学对此也有所谈及，肉类中ω-3脂肪酸、ω-6脂肪酸可以促使前列腺素产生[2-3，12]，而前列腺素的增多，势必会加重炎症反应，促使单核-巨噬细胞聚集，釋放更多的IL-1及TNF-α等细胞因子，导致疾病复发，加重发热及关节症状。

5 小结

近年来，对风湿病理论的认识越来越深刻，而娄多峰教授“虚邪瘀”理论尤为突出，完善“虚邪瘀”理论在针灸临床中的应用对指导临床实践，进一步丰富其内涵具有重大意义。

6 参考文献

[1] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：848.

[3] FAUCI AS，LANGFORD CA.哈里森风湿病学[M].田新平，曾小峰，译.北京：人民卫生出版社，2009：11-12.

[4] 娄多峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版社，1994：13-50.

[5] 刘红艳，李满意.风湿病发热症状的护理和健康指导[J].风湿病与关节炎，2012，1（4）：74.

[6] 张海波，罗淑仪，朱燕娟.从正虚为本、癌毒为标辨治癌性发热[J].新中医，2015，47（4）：3-5.

[7] 汪文绮.杂症会心录[M].北京：中国医药科技出版社，2011：63.

[8] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：50-276.