个性化康复运动方案对肝癌术后患者胃肠功能恢复的影响▲

王艳乐 莫新少 滕艳娟 黄楚青

(广西医科大学第一附属医院 1 护理部，2 肝胆外科一病区，南宁市 530021，电子邮箱：732668408@qq.com)

近年来，原发性肝癌(简称肝癌)的发病率呈上升趋势，在我国恶性肿瘤位居第4位，病死率位居第3位，每年新发肝癌病例数约占全世界的一半，约有40万人死于肝癌[1]。目前肝癌的主要治疗方法以手术切除为主，由于手术器械刺激、麻醉药物使用、血流再灌注损伤等因素影响患者胃肠功能，导致术后出现腹胀、腹痛和肠麻痹等[2]。再加上患者术后疼痛等原因需长时间卧床，胃肠功能恢复时间较长。所以术后早期促进患者胃肠道功能恢复，促进肛门排气排便是肝癌术后护理的重点。术后早期活动、优化术后镇痛、促进胃肠功能恢复是快速康复外科的3个关键技术环节 。我院以快速康复外科理念为基础，采用个性化康复运动方案促进肝癌术后患者早期胃肠道功能恢复，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年9月至2018年3月在我院肝胆外科择期行肝癌肝部分切除术患者100例为观察对象。纳入标准：(1)术后病理检查确诊为肝癌，肝功能Child分级为A级，或B级术前经保肝治疗后转为A级。(2)全麻下行开腹肝部分切除术。(3)首次行肝部分切除术，且术前未行介入、射频、化疗等治疗。(4)年龄18～65周岁。(5)意识清楚，能理解和回答问题，无行动障碍者、无严重心肺功能障碍，血压、糖尿控制良好。排除标准：(1)存在相关骨关节病，影响正常活动者。(2)术后24 h内腹腔引流液>500 ml或存在活动性出血。(3)复发或转移患者，合并其他器官严重功能障碍者。将患者按随机数字表法分为干预组和对照组，每组50例。两组患者性别、年龄、体质指数、手术时间、术中出血量、肝功能Child分级、肿瘤最大直径等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：按肝胆外科围术期常规护理。术前1 d对患者及其家属进行手术常规宣教，术后遵医嘱给予常规禁食、补液、抗感染、营养支持等治疗。术后患者可根据自身情况进行适当活动：术后1～2 d可在床上活动四肢关节，家属或责任护士协助患者翻身；术后3～5 d可在他人扶持下在床旁站立、活动，逐渐过渡到病房走廊外行走。患者在活动时发生心慌、头晕、冒冷汗、呼吸加快等症状和(或)活动后出现极度疲乏、心率及血压明显上升等情况时，立即停止活动[3]。

1.2.2 干预组：在对照组常规护理的基础上给予个性化康复运动方案。(1)健康教育：术前针对患者紧张、恐惧、焦虑等负性心理 ，针对这些患者给予心理疏导。术前对患者及其家属进行宣教，使其了解手术的必要性、安全性和术后的康复护理，降低患者及其家属的心理负担。(2)术前1 d给予呼吸肌功能锻炼指导：① 腹式缩唇呼吸训练：嘱患者闭口经鼻吸气后经口呼气，在吸气末屏气1～2 s后缩唇缓慢呼气4～6 s，20 min/次，3次/d。② 有效排痰咳嗽训练：嘱患者深吸气后屏气，声门紧闭，肋间肌收缩，然后用力咳嗽，使气体或痰液咳出，在咳嗽同时教会患者用双手保护切口，以减轻咳嗽引起的疼痛，嘱患者反复练习，直至掌握。③ 吹气球训练：选择合适气球，容量在800～1 000 ml，嘱患者先做1次正常的深呼吸后把气球含在嘴里，尽量将肺内气体吹入气球内，直到吹尽气为止，使气球直径达到5～30 cm为1次有效吹气，注意不要漏气，3～5 min/次，3～4次/d，以1 min完成5次为达标 。(3)术后第一阶段(6～12 h)：术后患者麻醉清醒后可进行呼吸肌功能锻炼，如腹式缩唇呼吸训练、有效咳嗽咳痰和吹气球训练，可根据患者耐受程度进行训练，活动时间由5 min逐渐增加至10～20 min。(4)术后第二阶段(12～48 h)：由主管医生和护士评估患者的肌力等级(0～5级)、术后疼痛评分、术后疲劳评分、全身炎症反应严重程度等指标来确定患者是否能进行早期活动，并为患者选择适宜的活动方式：① 肌力0～3级，术后疼痛评分<4分，术后疲劳评分为3分，全身炎症反应综合征中度及以上的患者，由家属或主管护士帮助患者完成四肢关节被动活动，如抬臂、旋肩、肘关节屈伸、膝关节屈伸、翻身等， 1次/2 h；可抬高床头至30°，如患者无头晕、恶心呕吐等不适症状可逐渐抬高至60°。手术当天床头抬高至少2 h，术后1 d及以后时间每天床头抬高至少8 h 。② 肌力>3级、术后疼痛评分<4分、术后疲劳≤2分、全身炎症反应综合征为轻度的患者，自主完成四肢关节的主动运动包括抬臂、肘关节屈伸、握拳、旋肩、膝关节屈伸和抗阻运动(踝泵运动、直腿抬高和屈膝抬臀)。5～10 min/次，3次/d。活动时间可根据患者耐受程度渐进式增加。(5)术后第三阶段(48 h后)：评估患者耐受度和肌力情况，肌力4级以上，术后疼痛评分<4分，术后疲劳评分≤1分，全身炎症反应综合征轻度或中度的患者可下床活动，如床边站立、行走或病区走廊行走。第1次下床活动前，患者可双腿放于床沿下，静坐床上5 min，无头晕、呕吐、切口疼痛加重等情况时，责任护士协助其下床活动，根据患者的具体情况决定活动时间的长短。术后第2天，患者可每日下床行走3次，每次行走30 m，术后第3天可增加至每次行走60 m，以后每日渐进式增加步行距离，根据患者具体情况决定每次活动时间。

个性化康复运动方案的训练方法、强度、时间应根据患者自身情况进行，遵循个性化和循序渐进的原则，开始时采取低强度、少次数、短时间的方式，若患者耐受力强，可适当增加运动强度，但时间控制在10 min内。进行康复训练时应密切观察患者血压、心率、呼吸及面部表情变化、引流液情况，将各种引流管妥善固定。充分镇痛是进行康复训练的前提，在康复训练前后对患者进行疼痛评分，训练前可给予镇痛药物镇痛，训练中、训练后患者疼痛评分>4分应立即停止活动并遵医嘱给予镇痛，嘱患者进行深呼吸以减轻疼痛感。康复训练以患者不感到劳累为度，如训练时心率达到患者运动靶心率应停止活动。参照Karvonen法计算运动靶心率[4]=[(220-年龄)-安静心率]×[(50%～60%)+安静心率]。

1.3 观察指标 观察两组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、首次进食时间、首次下床活动时间、腹胀评分及首次进食后不良反应(恶心、呕吐)。

1.4 评定标准 (1)腹胀评分标准：Ⅰ度为无腹胀(0分)：患者无腹胀感觉；Ⅱ度为轻度腹胀(1分)：自感有气体在腹内转动，但无切口胀痛感，腹壁张力稍大，不影响休息和睡眠；Ⅲ度为中度腹胀(2分)：切口胀痛但能忍受，腹壁张力较大，影响休息和睡眠；Ⅳ度为重度腹胀(3分)：切口胀痛不能忍受，烦躁不安，腹壁张力大，不能休息和睡眠。(2)肠鸣音听诊：患者术后回到病房后第1天上午8点开始，每4 h听诊1次，肠鸣音少于3次/min为肠鸣音减弱，3～5次/min为肠鸣音为正常， 5～10次/min为肠鸣音活跃；肠鸣音恢复是指肠鸣音正常或活跃。(3)首次肛门排气、排便时间、首次下床活动时间：术后患者自感放屁为首次肛门排气；首次排便时间指患者术后首次排出糊状便；首次下床活动时间指患者术后第1次双脚下床行走至少5 m距离。

1.5 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间、首次进食时间、首次下床活动时间和腹胀评分均短于/低于对照组(P<0.05),见表2。 干预组患者首次进食后出现恶心呕吐等不良反应5例，发生率为10.0%(5/50)，对照组患者首次进食后出现恶心呕吐等不良反应13例，发生率为26.0%(13/50)，对照组患者进食后不良反应发生率高于干预组(χ2=4.336，P=0.037)。

表2 两组患者术后胃肠功能恢复指标的比较(x±s)

3 讨 论

3.1 个性化康复运动方案安全、可行 由于麻醉药物的使用、手术器械的牵拉、术中出血和身体的炎性反应等多种因素，致使腹部术后患者出现胃肠功能减弱，再加上术后切口疼痛，患者不敢移动身体和用力咳嗽，更不愿意下床活动，因此极易引发腹胀、肠梗阻、胃瘫等并发症[5]。此外，由于各种原因护士仅对患者进行常规的健康宣教和护理，没有详细指导和督促患者进行活动，肝癌术后患者胃肠功能恢复往往较慢。本文在常规护理的基础上给予个性化康复运动方案，即术前对肝癌患者进行呼吸肌功能锻炼，术后分阶段、针对性、循序渐进地对患者进行康复运动锻炼，包括腹式缩唇呼吸训练、有效咳嗽排痰训练、四肢关节主动运动和抗阻运动、床边坐、床边走等，训练期间责任护士密切观察患者病情变化和生命体征，根据患者的耐受程度随时调整活动量。结果显示，干预组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气、首次排便时间、首次进食时间、首次下床活动时间、腹胀评分及首次进食后不良反应发生率均短于/低于给予常规护理的对照组(均P<0.05)，提示个性化康复运动方案可以促进患者胃肠功能恢复，该方法安全、可行。

3.2 个性化康复运动方案有利于促进患者胃肠道功能恢复 有研究显示，腹部手术后无禁忌证患者，早期活动开始时间与术后肛门排气时间呈正相关[6]。有效的术后早期活动多是在有效镇痛的前提下进行，术后早期活动可改善患者肠麻痹，促进各脏器功能恢复，促进营养吸收，改善腹胀、腹痛等症状，改善自主神经功能，降低交感神经兴奋性和提高副交感神经兴奋性，增强胃肠蠕动，促进胃肠道功能恢复[7]。本研究结果显示，干预组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气排便时间、首次下床活动时间、腹胀评分均短于对照组(均P<0.05)，提示个性化康复运动方案可促进患者胃肠功能恢复，同时早期进食又可使胃肠平滑肌产生频繁、强劲而规律的收缩波，促使胃肠蠕动增强，减轻患者腹胀症状，缩短肛门排气、排便时间。有研究显示[8]，合并肝硬化或门静脉癌栓的肝癌患者，肝切除术后常并发门静脉血栓，而胃肠功能早期恢复可促进门静脉血流，从而减少门静脉血栓的发生。此外，早期下床活动可提高血流速度，促进下肢静脉血液回流，维持下肢肌肉功能，避免术后静脉血栓形成，促进肛门排气，促进胃肠功能的恢复[9]。

综上所述，肝癌术后患者在常规护理的基础上给予个性化的康复运动方案护理，能够有效促进患者术后胃肠道功能恢复。