浅谈肾癌外科治疗

□孙富广

肾癌又称肾细胞癌，高发年龄为40～65岁，男性多于女性。肾癌并不少见，近年来发病率更是逐年上升，已居国人肿瘤发病率的前十位，患肾脏肿瘤的青少年临床上也经常见到。肾癌早期症状并不明显，约1/3的患者发现时已是晚期，错过了最佳治疗时机。而血尿、腰痛、腰部包块三大肾癌典型症状在现今临床就诊患者中越来越少见，基本上只有在少部分晚期患者身上才会看到。肾癌症状、分期不同，治疗方法也不一样，局限性肾癌及局部进展性肾癌以外科手术为主，转移性肾癌（晚期）以内科及综合治疗为主。本期我们主要谈一下肾癌的手术治疗，并对临床中患者经常提出的问题作一解答，希望对大家有所帮助。

目前，肾癌常见的术式有肾根治性切除术和肾部分切除术，国内外部分专家也在不断地研究一些新的手术方式，同样取得了不错的临床效果，比如不阻断肾动脉的零缺血肾部分切除术、选择性阻断分支动脉的肾部分切除术、极小肿瘤的内镜下消融术等。以下我们主要介绍肾癌的常见术式。

肾根治性切除术

顾名思义，肾根治性切除就是把肾脏整个切除，同时要切除肾脏周围的脂肪、筋膜、淋巴结等，部分长在肾脏上半部分的肿瘤还需要把肾上腺一并切除。这种手术方式适用于肿瘤体积较大（一般是指肿瘤直径大于7cm）或者肿瘤位于肾脏中心、靠近大血管等无法行部分切除的患者。可行开放性手术或腹腔镜下微创手术，前者是大切口，一般要30cm左右，肉眼直视下手术切除肾脏及肿瘤；而后者通过充气建立手术空间，在腹腔镜下经过放大直视下处理血管，把肾脏切除，而后从与肾脏大小差不多的切口把肿瘤取出。近年来还出现了机器人手术，这其实可以归类于腹腔镜手术，不同处在于由人控制机械臂进行操作，术中观察更清楚，操作更精细。

肾部分切除术

肾部分切除就是把含有肿瘤组织的一部分肾脏切掉，而把没有肿瘤组织的肾脏保留下来，可行开放性手术或者腹腔镜下微创手术。肾部分切除术一般适合于直径小于4cm且局限于肾脏边缘或上下极的肾脏肿瘤。一般来说，当患者只有一个肾脏或者对侧肾脏功能不佳时才行此手术。如今，随着手术技巧及手术器械的不断进步，手术指征在不断放宽，但肾部分切除术还是适用于单发肾脏肿瘤、未贴近肾主要动静脉、肾肿瘤侵入肾盂不宜过深的病人。

目前，对于肾癌的手术治疗方式还存在争议，尤其是对部分介于根治性切除与部分切除指证边缘的病人，究竟是选择部分切除还是选择根治性切除是令很多就诊患者甚至医生犹豫不决的问题。在术前与患者交流中发现大部分患者最担心的是术后肿瘤究竟会不会复发。实际上，在肾部分切除手术中，连同肿瘤周围2cm的正常肾组织一起切除，经术中或术后病理验证未见残留肿瘤组织，可保证肾肿瘤切除干净。对于多中心性肾癌，我们通常还是建议肾根治性切除术。与传统肾根治手术相比，部分切除术一方面可以保留患肾，降低了对侧肾脏出现病变以后肾功能恶化需长期透析的风险，同时大多数部分切除术都可以在腹腔镜下进行，小切口取出切除组织，创伤较根治术明显减少，所以对于符合条件的肾癌患者，肾部分切除术已经成为当今手术的一种趋势。

下面就患者关心的几个肾脏肿瘤手术治疗相关问题谈一下我的看法，希望能为大家解惑。

1.得了肾癌怎么办？

首先，得了肾癌不要过分慌张，与甲状腺癌类似，肾癌恶性程度远较肺癌及消化道肿瘤为低，如果早期干预、规范治疗，大部分病人并不会影响寿命。到目前为止，手术仍然是治疗肾癌最有效和最基本的方法。即使是对已有转移的部分肾癌患者，也应争取将患肾切除，减少肿瘤负荷，提高术后其他治疗的疗效。手术后根据患者的实际情况可给予靶向药物治疗或免疫治疗。肾癌对化疗不甚敏感，一般不予推荐。晚期肾癌已不能切除时，可以采用介入疗法使肿瘤体积缩小。

以往治疗肾癌的手术方式主要是根治性肾切除，但近年来对较小的肿瘤国际上较为推崇实施保留肾单位的单纯切除肾癌的手术，这种保肾手术现已被越来越多的医生和患者认可及接受。

2.什么是保留肾单位手术？

保留肾单位手术是保留肾脏手术的总称，包括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。这就好似我们削苹果时，把腐烂的地方全部挖掉而把好的果肉保留下来，其中的原理是类似的。

3.保留肾脏的利与弊

肾脏是人体重要的器官，在尿液生成、新陈代谢以及红细胞更新等方面发挥着重要作用。保留肾单位的肾癌切除术能在彻底去除肿瘤病灶的同时，最大限度地保留正常的肾实质单位，为患者今后的健康生活增添了一份保障。

草率地切除肾脏往往会使肾功能受到严重影响。一旦以后对侧肾脏再发生问题，治疗上就没有了更多选择的余地。特别是对于一些孤立性肾癌、双肾肾癌、一侧肾癌伴严重肾功能不全、一侧肾癌伴对侧肾衰竭的患者以及存在慢性肾病倾向的患者，保留肾单位手术都有着极其重要的意义，可有效避免将来肾功能不全和尿毒症的发生。

4.所有的肾癌是否都可保肾？

保肾手术虽然有很多好处，但并不是每一位肾癌患者都能够保留肾脏。应该说，保肾手术的技术含量要求比较高，有着非常严格的手术指征，其最重要的前提是肿瘤切除要达到根治性肿瘤手术的要求。所以得了肾癌后肾脏保还是不保，一定要由经验丰富的外科医生综合各方面因素慎重决定，并在术后严密随访。

5.保肾手术成功率高吗？

与传统的肾癌根治性手术相比，成功保留肾单位手术5年癌症生存率基本相似，却能在有效控制肿瘤的同时保存更多的肾功能。此外，保肾手术后患者恢复快、出血少，肾功能不全与蛋白尿等各类术后并发症都明显降低，显著提高了患者的生活质量，现已取代了相当一部分根治性肾切除手术。