肾功能不全患者怎么吃

□方玉 刘妮

肾就像是人体的净化器，通过尿液把体内产生的有毒代谢物质尿素氮、肌酐等滤出去，把有用的物质蛋白质、电解质等留下来。哪天人体摄入的水或盐多了，把门的肾细胞就多排点；哪天喝水不足，肾就少排点，以维持机体的水电解质平衡及内环境稳定。因此，可以说肾是人体的排毒器官，人如果没有肾，又不做肾透析，最多1周人就会因为脱水及电解质紊乱等原因而死亡。肾透析的原理其实就是利用体外与肾类似的过滤装置把体内的有毒有害物质滤出去，把有用的电解质等物质留下来。

有很多原因可以影响肾功能，导致肾功能不全。对于这部分患者，除了解除病因以外，合理的饮食及良好的营养状况对于减少肾细胞的负担，缓解肾细胞损伤，帮助肾功能修复，和药物治疗一样意义重大。

1.肾功能不全的诊断

肾功能不全患者由于其排泄解毒功能有障碍，常常表现为血清尿素氮和肌酐增高，伴有或不伴有尿量的减少。其中尿素氮是食物蛋白质代谢的主要含氮终产物，肌酐是肌肉的重要代谢产物。由于影响尿素氮产生的因素较多，而肌酐每日的排出量相对恒定，且肾脏对其的重吸收率极低，可比较准确地判断肾的滤过功能。因此，肌酐是目前诊断肾功能不全的主要参考指标。然而，只有当人体肾脏大部分遭受病理损伤，肾小球滤过率下降超过50%时，血肌酐及尿素氮值才升高，因此这两个指标异常应尽早找主管医师或肾内科医师进行诊疗。

2.肾功能不全的原因

肾功能不全可分为急性及慢性两种，严重肾功能不全又称为肾衰竭。

急性肾功能不全或急性肾衰竭(ARF）是指肾小球滤过功能突然发生故障，引起氮质废物排不出去，在体内大量潴留及水、电解质和酸碱平衡紊乱，进而导致机体各系统发生故障的一种疾病。ARF的原因有多种，常与机体脱水导致血容量减少、肾缺血、尿路梗阻、肾毒性物质（某些药物、血糖、血尿酸等）等因素损伤肾上皮细胞有关。病变可局限于肾脏，也可能合并全身多器官功能障碍。如果病因得以纠正，肾功能可恢复；如果损伤持续，可转变为慢性肾功能不全，也可能需要肾透析。

慢性肾功能不全或慢性肾衰竭（CRF），是指各种原因造成慢性进行性肾细胞损害，致使肾脏细胞不能正常工作，有毒代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，进而全身各系统发生功能障碍的一种慢性病。CRF的病因和ARF不完全相同，常与肾小球肾炎、高血压、糖尿病肾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等有关。严重CRF患者也需要进行肾透析治疗。

3.肾功能不全的临床表现及结局

肾功能不全可对机体各大系统造成不良影响，病情严重时泌尿系统可出现少尿或多尿，消化系统功能失调表现为食欲缺乏、腹痛、恶心呕吐、腹胀、腹泻等，循环系统功能紊乱表现为高血压、心衰，血液系统则表现为肾性贫血等。

肾功能不全的结局依据不同的病因及合并症的严重程度有很大差异，一般病因纠正后大部分急性轻度肾功能不全的患者结局比较好，而手术后合并多器官功能衰竭的患者死亡率较高。

4.肾功能不全（肾衰竭）患者的营养治疗原则

发生肾功能不全的患者，应积极采取措施纠正病因，同时通过饮食调理，减少代谢废物产生，以减轻肾脏工作压力，同时保证适量的优质蛋白及抗氧化营养素等营养供给，以帮助肾细胞修复。

营养治疗前应把肾衰竭患者分为3类，即稳定的慢性肾衰竭（CRF）患者、接受肾透析的CRF患者及急性肾衰竭（ARF）的患者。因为不同患者营养治疗的目的不完全一致，营养治疗原则也可能是相反的。

CRF患者一般需要适当减少蛋白质供给量，以减少肾的负担，延缓肾功能损害，而肾透析的CRF患者透析丢失的营养成分较多，则需要供给较多的能量及蛋白质才能维持机体营养平衡。一般情况下，非透析治疗患者的蛋白质供给量较正常人减少10～20g左右，钾、磷等电解质的摄入也可适当减少。而肾透析CRF患者的蛋白质需要量一般较健康人增加10～30g，钾的供给量和能量也需要适当增加，或在医师或临床营养师指导下进行个体化调整。有时营养缺乏和过量仅一步之遥。

ARF患者由于大部分合并重度感染、创伤或多器官功能衰竭，肾功能急剧下降也导致机体水电解质及各种营养素代谢紊乱，营养支持的重点往往不是缓解尿毒症和肾病进展，而是纠正水电解质紊乱，保证足够的营养，以促进机体伤口愈合，帮助免疫功能及其他功能恢复。少尿期可短期适当限制蛋白质的摄入，尽可能选择高生物价的优质动物蛋白，如高纯度的乳清蛋白粉。而在多尿期，水和饮食的控制可逐日放宽，病人可逐渐恢复正常的饮食。而合并创伤等某些消耗大的ARF患者，其营养需要量也可能超过正常人群的每日营养推荐量。同时抗氧化维生素和钾、磷等电解质的需要量也可能会增加，这部分患者应在医师或临床营养师指导下进行个体化营养治疗。

笔者撷取临床工作中遇到的一例因尿素氮、肌酐和尿酸异常升高而给予饮食营养指导取得不错效果的病例，与读者分享交流生活中遇到类似肾癌患者指标异常时如何调整饮食，以配合药物和临床治疗。

一例ARC患者营养治疗病例

68岁的宋阿姨因肾盂癌在北京某医院行手术治疗，8个月后发现腹盆腔等淋巴结转移4个月、膀胱复发并证实双肺及骨转移来我院行TGP及恩度方案化疗。刚入院时宋阿姨存在泌尿系感染症状，予以利复星抗感染治疗后体温降至正常，感染也基本控制。排除化疗禁忌后开始既定方案化疗。初始用药顺利，但化疗开始2天后宋阿姨再次出现发热和泌尿系感染症状，给予罗氏芬等抗感染治疗，几乎同时宋阿姨出现急骤的肾功能指标异常，肌酐突然升高至303umol/L，尿素氮、尿酸也突然升高，是正常值的三倍之多，符合急性肾衰竭的表现。

此时患者的饮食医嘱为低蛋白饮食，然而，宋阿姨和家属对于低蛋白饮食毫无了解，面对各样补品、各种肉汤及果珍饮料粉等不知道如何补。营养师对宋阿姨进行营养评价发现宋阿姨的食欲较好，但最近的两个星期普通食物主要是米粥和少量青菜，饭量仅为平时一半，体重近1个月下降2kg，诊断为“营养风险及中度营养不良”。于是依据营养诊断对宋阿姨进行了个体化饮食指导，配合临床给予的水化及利尿等处理。在其后的2天，宋阿姨肾功能指标开始下降，查房后的第5天基本降至正常，一周后完全正常。顺利行第8天化疗，但将后续的紫杉醇药物用量减量1/3。经后期访视，宋阿姨各项肾功能指标均正常。由于她本人和家属对于肾病饮食原则有充分的认识和了解，积极配合调整和执行，取得了较好的营养治疗效果。

结合这个病例，可以将饮食营养配合整体治疗的调整原则归纳如下：

1.适量低蛋白饮食。急性氮质血症期和少尿期的患者应以适量低蛋白饮食为主，且宜选择含有较多人体必需氨基酸的优质蛋白，如牛奶、蛋类、鱼、瘦肉、豆制品等，同时限制含非优质蛋白较多的主食及坚果，多选择低蛋白类主食，如麦淀粉、粉丝、藕粉、薯类等，既保证了充足的能量，又减少了非优质蛋白的占比（50%以下）。这样除保证机体必需氨基酸的供应外，也减少了肾脏负担，可延缓肾功能恶化和并发症的出现。

宋阿姨各项指标的变化情况

2.适量增加富含抗氧化维生素的食物。多选择富含抗氧化维生素，特别是维生素A、C、E的食物，如菠菜、西兰花、胡萝卜等高胡萝卜素的蔬菜及橙子、猕猴桃等高维生素C的水果、压榨的茶籽油或亚麻油。食欲较好的患者每天可摄取低蛋白主食及优质植物油补充热量，每日可适量增加200 kcal（如10 g植物油+25g粉丝或藕粉）。

3.及时调整水、钾等电解质。高钾血症应限制含钾高的食物，如蔬菜及豆类，尿少患者应限制饮水量。而发生脱水和低钾、低钠血症，特别是长期食欲不振、呕吐、腹泻的患者要及时补充水、电解质，可多吃一些含钾高的食物，如蘑菇、海带、土豆煮汤等。血钙偏低的患者可多吃一些含钙量高的食物，如芝麻酱、奶类、海产品等，同时口服补充维生素D胶囊。如果患者尿量不少，水肿不明显，一般不必限制饮水量。

4.血尿酸水平升高，应注意减少高嘌呤食物的摄入及增加尿酸的排泄。控制血尿酸水平适宜遵循以下几条原则：蛋白质摄入量较正常略低，禁忌浓肉汤、虾蟹牡蛎等带壳海鲜、动物内脏、小鱼小虾、鱼子、豆浆、黄豆等高嘌呤食品；适量限制鲈鱼、黄花鱼、鸡鸭、牛羊肉类、豆腐等中等嘌呤含量的食物；适量多选择低脂牛奶、鸡蛋等低嘌呤含量的优质蛋白质。另外要注意多喝水，每日1.5～2L左右白开水、淡茶水或矿泉水，多吃新鲜蔬菜、碱性苏打水等碱性食物，以利于尿酸排出。同时应限制酒精、果汁及含糖饮料，因为酒精及果汁中的果糖及葡萄糖可增加体内尿酸生成，并减少尿酸排泄。

北京大学肿瘤医院临床营养科

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