中美癌情差异的思考

□ 徐光炜

前文已述及我国癌情堪忧。回思本世纪初美国癌症协会主席Dr.John R.Seffrin来访时曾颇为自豪地介绍美国自二十世纪九十年代始癌症发病率和死亡率都已显现下降的苗头，询我中国癌症状况，当时我颇为尴尬，因心知我国癌症正开始面临双重负荷，只得答以希望学习你们的经验加强防控，盼癌症在我国尚未高发前就能采取措施将其控制，而不致待高发后才收拾，言下颇有影射之意而聊以自慰。

多年后消息传来，美国癌症的危害持续轻减，25年来不但死亡率下降了25%，全部癌症的5年生存率已达66%，且男性癌症发病率也以每年2%的幅度下降。反观我国，遗憾地发现癌症的发病率已达201/10万（超越发展中国家150/10万），正在向发达国家300/10万水平迈进，而癌症的5年生存率仅为36.9%，与美国竟有高达近30%的差距。

美国的成功经验有三，即控烟、推广癌症筛查及开发新疗法。癌症之所以可怕，是因为其多发且难治，控制之策乃是反其道而行之，预防其发病乃是降多发为少发，控烟以降肺癌即为其一。筛查使癌症在其早期即被检出，从而变难治为易治，开发新疗法亦然，所以美国的成功经验乃是使癌症少发且易治，试想66%以上的癌症能被治愈，其余也能带癌延年，何惧之有！

另一发人深思的是，同为龙的传人，在美生活的亚裔癌症发病率显著较低，男、女性分别为白人的59.7%及65.8%；死亡率亦然，分别为白人的60.1%及61%。何以如此？我辈岂非更应发奋加强防控！

一、加速乙肝及宫颈癌疫苗的普及。该两种癌症均系源自感染，在发展中国家常见，前者不仅疗效欠佳，死亡率也居高位，在民间更有“癌王”之称，疫苗注射有助于肝炎的控制。后者常见于育龄妇女，近年其发病更有复燃上升之势，理应予以阻遏。疫苗接种无疑是一高效的预防措施，不但较为经济，节省医疗资源，而且是较快控制发病率的捷径，关键是须有较大的覆盖面。

二、严格控烟。虽然肺癌在美国的发病率不及男性的前列腺癌，也不及女性的乳腺癌，但死亡率远较两者为高，遥居首位，占全美癌症死亡的1/4。美国自60年代开始，持之以恒地开展控烟运动，公共场合更是严格禁烟，历时逾半世纪，吸烟人群持续下降，终于获得良效，1990-2014年的25年以来，男性肺癌死亡率下降了43%，令人叹服！而我国不论从烟税、公共场所禁烟、青少年购烟、劣质烟禁产等方面还留有不少可提高的空间。美国成人吸烟率从1971年的37%下降至1994年的25%，历时23年，才出现1995年肺癌发病率下降了9.1%，可见我国控烟任重而道远。

三、开展有效的癌症筛查。结直肠癌是美国的主要癌症，近年来在我国发病率上升甚速，大有超越胃癌之势。从结直肠息肉发展至癌，一般需15年之久，早期发现予以切除，治愈率可达90%以上。美国推荐50岁以上人群做肠镜筛查，参加筛查人群从2000年的21%上升至2015年的60%，其发病率也以每年3%的幅度下降。正是由于该项筛查的普及才使美国结直肠的发病率大幅下降。我国接受肠镜筛查的人群甚少，这方面具有相当大的提升空间。

乳腺癌更是全球公认的可从筛查获益的癌症，且已有众多国家实践证实。我国自10年前开展了两癌（乳腺、宫颈）筛查，可是乳腺癌筛查的效果并不理想，究其原因，本人认为应组织专业化的筛查队伍、以早期癌的检出率为考核目标、筛查对象应以发病率较高的中等城市为主、人群应相对固定、政府予以政策补助，而不宜作为福利项目。乳腺癌不同于宫颈癌，也不宜将乳腺癌筛查作为扶贫项目。

现已证实低剂量螺旋CT有助于肺癌筛查，在高危人群中可使死亡率降低20%。鉴于控烟使肺癌死亡率的下降较迟于发病率的下降，我国肺癌死亡率又居高不下，宜在控烟的同时，对嗜烟的高危人群实施筛查。

由于筛查的目的是早期检出癌症，及时予以治疗，变难治为易治，不但可提高疗效，改善生活质量，也可节约卫生资源。但需注意过度诊断之弊，处于临界状态病变的诊断并非易事，从事早期发现的筛查工作的人极易草木皆兵，犯“过左”的错误。一旦被误诊为癌症并被手术切除，岂能“落实政策”予以复原！美国曾一度大力推广前列腺癌的PSA筛查，查出大量前列腺癌的患者，使九十年代初癌症患者例数一度飙升，后来发现前列腺癌的死亡率并未下降，反思之后才发现误于过度诊断，将一些良性肥大误诊为癌或将某些终其一生不发病的隋性癌检出施以不必要的治疗，于是取消了PSA人群筛查项目。近期发现乳腺及甲状腺筛查也有类似之弊，应引起我辈警惕！所谓开展“有效”的筛查，其意也在此。

四、改进治疗方法。人们可能还未意识，癌症治疗半世纪以来，尤其近30年取得了突破性的进展，各种新疗法、新药物也不断问世。传统的各种肿瘤根治术已逐渐被各种微创手术所替代、敌我不分的肿瘤化疗也有被能认清敌我的靶向治疗取代之势、立体定向适形放疗技术的普遍开展也改变了敌我难分的传统放疗技术。总之，统治了癌症治疗数十年的以某脏器癌来定位的传统治疗方案，已逐步向个体化转变，出现了同癌异治或异癌同治的现象。例如同样的乳腺癌如有her-2基因的扩增或过度表达HER-2蛋白者，应用靶向药物赫赛汀可取得佳效，无此种改变的乳腺癌则用之也无效。虽然胃癌并非乳腺癌，但只要在其癌组织中检测到有her-2基因的扩增，同样可应用赫赛汀获效。这些治疗观念的改变不但提高了疗效，也改善了生存质量，美国总体癌症的5年生存率从50%（1975-1977年）上升至 53%（1984-1988年），后来又提高至66%（1996-2002年），其中尤以白血病及淋巴瘤5年生存率的提高尤为显著，1970-2010年间急淋从41%提高到71%，慢粒也从22%提升至66%。

以上各种治疗手段无疑都是外加的以杀伤、清除或阻抑癌细胞为目的，换言之，均以“祛邪”为主。而近年来，免疫治疗的兴起则开辟了一全新的领域，不论CAR-T还是PD-1抑制剂，均是激发人体自身的免疫力消灭癌细胞，即“扶正”以“祛邪”。当然，这种人们追求已久的癌症免疫治疗的成功，无疑将会有广阔的发展前景，癌症治疗将会出现新篇章，也为我们提供了学习及探索的新天地。