张介宾辨体质论治特色探析

钱会南

(北京中医药大学，北京 100029)

张介宾是明代杰出医家，为温补学派创始者及代表人物。《景岳全书》[1]乃其晚年撰著而成，其博采历代医家精义，并凝聚自身临床经验，其关于体质的论述，不止于温补之论[2]，实则既有理论阐发又联系临床运用，对于体质的认识颇具深意。

1 体质与先后天相关，不变者常而变者不常

体质禀承于先天，得养于后天[3]，是人体先天与后天形成的固有特质。《灵枢·寿夭刚柔》云：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”[4]18，表明人之先天禀赋有不同。张介宾对此有深刻认识，如《景岳全书·传忠录·先天后天论》提出：“故以人之禀赋言，则先天强厚者，多寿；先天薄弱者，多夭。”说明体质关系人之寿命，若先天禀赋强壮之人，多长寿；相反，先天薄弱之人，则多夭折。继而云：“后天培养者，寿者更寿；后天斫削者，夭者更夭。”认为后天培养得当，则长寿之人更加延年益寿，若后天损伤克伐形体，则不长寿之人更易夭折。又如《景岳全书·杂证谟·虚损》亦称：“色欲过度者，多成劳损。”究其原理，“盖人自有生以后，惟赖后天精气以为立命之本”，故“精强神亦强，神强必多寿”。精虚其气亦虚，气虚必多夭，提示“其有先天所禀原不甚厚者，但知自珍，而培以后天，则无不获寿”。可见，后天调养及生活方式，对体质及寿命具有一定影响。言及体质变化的机制，《景岳全书·传忠录·脏象别论》曰：“其有以一人之禀而先后之不同者”，并举例“如以素禀阳刚而恃强无畏，纵嗜寒凉”，天长日久，则造成“阳气受伤，则阳变为阴”。同理，“或以阴柔而素耽辛热”，长此以往，则阴日以干涸，则“阴变为阳”。随后援引《素问·至真要大论》之“五味入胃……久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”[5]544，说明饮食失宜的危害关乎体质。且其推而广之，“不惟饮食，情欲皆然，病有出入，朝暮变迁”，所致恶果，乃是“满而更满”，“损而又损”。进而指出“夫不变者，常也；不常者，变也”，从理论联系临床实际，陈述了体质的常与变的辩证关系。

论及情志对体质的影响，张介宾从脾胃之角度切入，如《景岳全书·杂证谟·论脾胃》云：“即如情性气质，亦无不关于胃气”，认为人之情志性格亦可影响胃气之盛衰。

究其原理，思忧忿怒等情绪最易损伤五脏气机，而不利于脾胃之运化，使得脾胃化源受损，胃气虚衰，故而脾胃虚弱者，胃气亏乏，提示可从体质之薄弱、患者色之夭嫩推测其胃气状况。进而指出“胃气为万物之源，胃气为养生之主”，凸显胃气之盛衰与人体存亡的关系，故而提出 “养生家必当以脾胃为先”，临证诊治之关键在于，“凡脾胃受伤之处，所不可不察”，提示从多方面考察胃气受损之缘由。

年龄亦是体质不同的因素之一，《景岳全书·小儿则》列“变蒸”专题，论述小儿变蒸之体质特点。从其沿革而言，小儿变蒸之说，至西晋王叔和始有言之，继自隋、唐巢元方以来，则日相传演，其说逐渐得以发展。回顾古人对于小儿变蒸的认识日臻完善的过程，言及小儿变蒸之机制，其云“儿胎月足离怀，气质虽未成实，而脏腑已皆完备”。表明足月出生的小儿，其虽未必成实，然脏腑已完全具备，而既生之后，凡长养之机，则如月如苗之变化，“一息不容有间”，其发育生长特点可谓“百骸齐到，自当时异而日不同”，可见，其对小儿生长时期发育变化迅速的生动描述，对于当今认识小儿体质特点具有参考意义。

2 体质与发病，壮者无恙而怯者受伤

体质在疾病发生与发展演变及预后中具有重要作用。《景岳全书·杂证谟》论述厥逆，引述《素问·厥论》“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥”[5]250，从阴阳之气衰弱，解释厥证发病之机制，并援引其对厥证“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝者”的阐释，说明寒厥乃是阴胜阳虚，属于病从内而生。张介宾探查寒厥的病因，并结合患者体质，认为病因在于患者自恃体质强壮，而秋冬损耗过多，致“阳气衰不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在”，故临床出现手足为之寒诸症，体质因素亦应仔细考量。

《素问·金匮真言论》指出：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。。”[5]24盖源于此论，《景岳全书·杂证谟》论瘟疫之发病，解释邪气乘虚入侵，加之劳倦过度，饥饿不节等，使人体损伤更甚，“故大荒之后，必有大疫”，进而明言：“此辈疫气既盛，势必传染”。且强调临床“又必于体质虚浊者，先受其气”。再者，至于客气变迁，岁时不同，故而有冬行春令，则应冷反温，夏行冬令，则应热反冷，“是则非其时而有其气”，故而“壮者无恙，怯者受伤”。此处以“壮”与“怯”，对比说明体质强弱与发病的密切关系。又如，《景岳全书·杂证谟》阐释疟疾发病与体质的关联，认为有人畏热，与患者每多避暑就阴、贪凉过度有关，此因暑季感受寒邪，而导致寒热往来之疟病，明示在此之际，“又惟禀质薄弱，或劳倦过伤者，尤易感邪”，说明体质薄弱与发病的内在关系，不可忽视。

论及纵酒之伤害，究其酒性所伤，并认为酒对人体之危害，亦与体质有关联。《景岳全书·杂证谟》指出，纵酒嗜饮，多造成真阴受损，联系体质禀赋有差异，提出“且凡人之禀赋，脏有阴阳，而酒之性质，亦有阴阳”，说明因人之脏腑阴阳有不同，酒之性能亦有阴阳之不同，若以阴虚者纵饮之，则“质不足以滋阴，而性偏动火”，使得热者愈热，而病发为吐血、衄血、便血、尿血、喘嗽，甚至躁烦、狂悖等，是“此酒性伤阴而然”。若阳虚者纵饮之，则“性不足以扶阳，而质留为水”，使得寒者愈寒，而病发为臌胀、泄泻、腹痛、吞酸、少食，甚至亡阳、暴脱等，乃“此酒质伤阳而然”。明示“纵酒者，既能伤阴，尤能伤阳”，揭示“矧酒能乱性”，每致因酒而妄为，“凡伤精竭力”，而阴受其损。

此外，《景岳全书·杂证谟》认为但凡虚损之由，无非酒色、劳倦、七情、饮食等。故或先伤其气，“气伤必及于精”。而精气在于人，属于阴分，“阴为天一之根，形质之祖”，故而“损在形质者，总曰阴虚”。若分而言之，则有阴中之阴虚者，其病为发热躁烦，面红目赤，唇干舌燥，甚至咽痛口疮、吐血衄血、便血尿血、大便燥结、小便痛涩等证。

3 临证诊察体质，强盛与柔弱者有异

疾病之诊察须关注体质状况，乃张介宾体质论治的组成部分，如《景岳全书·传忠录》提出“形体之有辨”，诊察须关注体质辨识，认为坚者寿而脆者夭，若身虽羸瘦，而动作能耐，其病预后吉；若体虽强盛，而精神易困者，则预后不佳。并提出人之“动静有辨”，认为静者寿而躁者夭；性情虽若急，而急中有和者预后好；阳虽若厚，而阴中蕴薄者预后不佳。并倡导“少长之辨”，认为初虽绵弱而渐长渐坚，乃是晚成之征。

再者，提出“气质之辨”，认为少年华丽而易盈易满者，乃是早凋之兆。又如《景岳全书·杂证谟·面病》提出“形者气之质，色者神之华”，认为形体与面部五色，乃是人体形神反映于外的征象，基于“有诸内必形诸外”的原理，强调“但知面中形色之常变”，则“虚实寒热凶吉死生之兆，已可得其七八”，认为再参之以脉，察之以病因，则病无遁情，亦结合临床，提出“形中之色无难辨，而色中之神不易言”，真可谓经验之谈。此论对于现代从面色、症状、色脉，以及形体等综合辨析体质，无疑具有借鉴意义。

又如，《景岳全书·妇人规》论经期腹痛，认为其证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，则有因血虚，因气虚等。张介宾指出，不但实中有虚，虚中亦有实，“此当于形气禀质，兼而辨之”，提示临证当以意审察，悉心辨析之。再如，《景岳全书·妇人规》论及数堕胎与禀赋之关系，认为凡妊娠之数见堕胎，必以气脉亏损而致。而究其亏损之由，指出“有禀质之素弱者，有年力之衰残者”，亦有忧怒劳苦而耗损精力，色欲不慎而盗损其生气。表明禀赋素来虚弱，年力之衰，乃是其首因。强调指出“气脉有伤而胎可无恙者，非先天之最完固者不能，而常人则未之有”。可见，先天之体质禀赋在其中具有重要作用，故告诫“凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎”。因为治堕胎者，“必当察此养胎之源，而预培其损”，可谓诊察病情，辨析禀赋体质乃是防治堕胎的关键，对于当今相关胎孕病症的调治颇具参考价值。

此外，《景岳全书·杂证谟》论耳证，言及“耳鸣当辨虚实”，认为少壮热盛则多实，中衰无火则多虚，并指出素多痰火者多实，素多劳倦者多虚。阐释“人于中年之后”，每多耳鸣，声如风雨，如蝉鸣，如潮声，“是皆阴衰肾亏而然”。

4 人之气质有常变，医之病治有常变

关于体质与治疗的密切联系，《景岳全书·传忠录》明言：“人之气质有常变”，故而“医之病治有常变”，而欲知常变，则“非明四诊之全者不可”。诊察是正确论治之前提。体质与病证之不同，故而治则治法有不同。《景岳全书·杂证谟》概言：“矧体质贵贱尤有不同”，举例“藜藿壮夫及新暴之病，自宜消伐”，驱邪惟速去为善；提示“若以弱质弱病”，如果罔顾虚实，而概施欲速攻治之法，则有危害之至。《景岳全书·外科钤》认为“虚怯之人”，不必分其肿溃，惟当先补胃气，若是“泥于气质素实。或有痰不服补剂”，而多治疗有误。说明疮疡之作，缘于阴阳之亏损，其脓既泄，则气血愈虚，宜补之。

《景岳全书·杂证谟》论治以酒质伤脏，致泄泻不已之患者，提出“若气强力壮者”，治用五苓散、胃苓汤之类，可除湿止泻。但若因湿而生寒，以泻法而伤阴，致损伤命门阳气，进而影响体质，宜用胃关煎及五德丸、九气丹之类调治。提示体质不同而治疗不同。《景岳全书·杂证谟》言及治疗火盛而耳鸣耳闭，“当察火之微甚，及体质之强弱而清之降之”，认为火之甚者，治宜抽薪饮、大厘清饮、当归龙荟丸之类；火之微者，则宜徙薪饮；兼阴虚者，则宜加减一阴煎、清化饮之类。

再如，《景岳全书·杂证谟》论暑证用药，认为香薷饮乃夏月通用之药饵，若是患者气本不充，则服之最能损耗人体之气。若火本非实，而服之则乃易伤其阳。明示凡素禀阴柔，及年质将半，体质虚弱，饮食不健，后天不足，以及躯体素弱之辈，若不知利害而效尤妄用损耗人体之药剂，未有不反助伏阴，而损伤胃气，导致吐泻腹痛，及阴寒危败等，警示用药者不可不审体质。

《景岳全书·杂证谟》提出治吞酸“当辨虚实之微甚，年力之盛衰”。凡胃气未衰，年质壮盛，偶有所积而为吞酸者，宜用行滞温平之剂，如二陈汤、平胃散、和胃饮。脾胃气虚，及中年渐弱，而饮食减少，时见吞酸者，治宜温补脾胃，则宜理中汤、温胃饮、圣术煎之类，切不可用清凉消耗等药。《景岳全书·痘疹诠》论痘疮之治法，亦认为应“以因人为先，因证次之”。若“形气本实，则始终皆可治标”；但若“形质原虚，则开手便当顾本”。

此外，《景岳全书·古方八阵》明确指出《古今医统大全》养心汤适应证为“治体质素弱，或病后思虑过多”，致心虚惊悸不寐。《景岳全书·痘疹诠》论古方治痘疹，指出“小儿气血体质，大都虚弱平和者十居七八”，认为凡痘疮初起，乍见发热，治疗用药最贵和平，兼养营气。若预先用清凉，则未免伤其胃气；若全用解散，则未免虚其表气，二者受伤，变患则不可预测。

5 结语

《景岳全书》强调体质与人之寿命密切相关，禀赋先天强壮之人多长寿,后天培养得当，则长寿之人更为延年益寿，若后天损伤克伐形体，则不长寿之人更易夭折。指出后天调养及生活方式对于体质与寿命具有重要意义，饮食失宜的危害关乎体质，情志对体质亦有影响，酒色对人体之危害亦与体质有关联，忧怒劳苦而耗损精力，色欲不慎则盗损其生气。且倡导疾病诊察及治疗中关注体质强弱对于发病及疾病演变的相关影响，并提出遣方用药应考虑体质的状况，切不可犯虚虚实实之戒。