不同途径中心静脉置管在血透治疗中的对照研究

654399云南省红河州建水县人民医院肾内科，云南 建水

血液透析中，稳定可靠的血管通路是影响血透疗效的重要因素[1]。这些年，针对急慢性肾功能衰竭患者，需紧急血透治疗时，临床上，一般采取中心静脉置管方法，而不同的途径，效果存在差异。2016年1月-2017年12月收治患者78例，分两组，经实践观察，探讨比较不同途径中心静脉置管在血透治疗中的应用价值，现总结报告如下。

资料与方法

2016年1月-2017年12月收治血透患者78例，根据患者病情需要，将其分两组，一组设对照组(n=39)，另一组设观察组(n=39)。对照组男25例，女14例；年龄35～72岁；平均(51.4±5.82)岁。观察组男23例，女16例；年龄31～75岁，平均(50.9±4.85)岁。对比两组患者的基础资料，包括性别及年龄等，组间差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：选用单针双腔导管，采用Seldinger技术，行右颈内静脉与股静脉穿刺置管术。①右颈内静脉置管术，取Trendelenberg体位，将头转向左侧，将胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨围成的三角形顶点作为穿刺点。②股静脉置管术，取仰卧位，穿刺侧下肢外展外旋，于腹股沟韧带下方2～4 cm左右，股动脉内侧0.5～1 cm处，予以穿刺。血透时，按照常规方式，先将管内保留的肝素盐水抽出，注入首剂量肝素，进行透析，其中，血流量＞150 mL/min。透析结束时，动静脉导管内分别注入1.2 mL、1.3 mL浓肝素生理盐水(即12 500 U肝素+0.6 mL生理盐水)。同时，常规局部皮肤消毒、换药，2～3次/周，并用浓肝素生理盐水封管，预防导管内凝血。

观察指标：比较两组患者的导管留置时间、Kt/v值；同时，统计患者并发症情况；另外，分析患者耐受性。

统计学方法：计数资料用百分比(%)表示，χ2检验；(x±s)用作表示计量资料，t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

导管留置时间与Kt/v值：数据显示，观察组导管留置时间长于对照组，而Kt/v值高于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的导管留置时间与Kt/v值比较(±s)

表1 两组患者的导管留置时间与Kt/v值比较(±s)

组别 例数(n) 导管留置时间(d) Kt/v值观察组 39 12～348(145.6±21.87) 1.1±0.24对照组 39 6～75(34.1±10.95) 0.9±0.31 t 28.469 3.185 P 0.000 0.002

并发症：统计并发症，观察组发生率低于对照组，组间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

耐受性分析：观察组颈内静脉置管，活动不受到限制，局部清洁维持好，留置时间长，耐受性好。对照组股静脉置管，下肢活动受到限制，清洁难度大，且操作时，需要暴露会阴部，患者主观感受窘迫，耐受性差。

表2 两组患者的并发症比较(n)

讨 论

血液透析是治疗急慢性肾功能衰竭的常用方法，是一种肾脏替代疗法，是指将患者体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器，在一根根空心纤维内外，血液与透析液基于弥散、超滤、对流原理，实现物质交换，清除体内代谢废物，维持电解质及酸碱平衡状态，并将多余的水分清除，经过净化的血液回输的整个过程[2]。关于血液透析，溶质转运与水的转运是其涉及的两个基本原理，其中，弥散、对流、吸附属于溶质转运，超滤属于水的转运[3]。现如今，经皮中心静脉穿刺留置导管已经成为诱导透析及急诊透析的重要血管通路。其中，锁骨下静脉置管耐受性好，但是插管难度大，容易出现并发症，逐渐被颈内静脉置管所取代。

股静脉置管位于腹股沟韧带下二横指处，用左手示指和中指触摸股动脉，于内侧0.5 cm处进针，针尖指向头侧，针身与皮肤呈30°。临床实际操作中，医师一般采用“三指定位法”，明确股静脉穿刺部位，定位方法更简单、准确。颈内静脉置管，将胸锁乳突肌作为标志，包括前、中、后进路3种方法：①前进路：操作者借助左手示指和中指，于中线旁开3 cm，在胸锁乳突肌前缘中点，与甲状软骨上缘水平相当，触摸颈总动脉搏动，推向内侧，在颈总动脉搏动外缘0.5 cm位置进针，针身与皮面保持30°～40°，针尖朝向胸锁乳突肌三角区，一边进针一边回抽，见到暗红色血后，稳妥置管。②中进路：将胸锁乳突肌三角顶点作为进针点，距离锁骨上缘3～5 cm，大约1～2横指，针身与皮肤呈30°夹角，平行中线，并指向同侧乳头，一般情况下，进针2～3 cm便可。③后进路：于胸锁乳突肌的外缘中、下1/3交点位置进针，针身维持水平位，针尖朝向胸骨柄上窝[4]。

本研究中，对照组予以股静脉置管，而观察组予以颈内静脉置管，结果显示，观察组导管留置时间长于对照组(P＜0.05)，并发症发生率低于对照组(P＜0.05)，且耐受性比对照组高。其中，本次研究中，患者颈内静脉置管失败1例，之后改为股静脉置管。通过本次研究，笔者认为，血透治疗中，相比股静脉置管，选择颈内静脉置管不仅血流量充足、导管可长时间留置、导管内凝血等并发症发生率低，而且操作与维护简单，对日常活动无限制作用，便于患者接受。股静脉置管操作安全、简便，成功率高，但是置管后患者下肢活动不便，活动后容易造成导管打折扭曲，引起导管内凝血等并发症，从而对血流量产生影响，缩短导管留置时间，耐受性差，卧床、严重心衰或者呼吸困难无法平卧不宜进行颈内静脉置管的患者较为适用。

综上，股静脉置管与颈内静脉置管均是血透治疗中中心静脉置管的有效途径，各有优缺点，但相比而言，颈内静脉置管效果更显著，因此，临床上，如果条件允许，尽量选择颈内静脉置管。