ICU患者发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的危险因素

李 静, 王艳静, 贺延娇, 路 萌

(哈励逊国际和平医院 1. 感控处； 2. 护理部，河北 衡水 053000)

阴沟肠杆菌广泛存在于自然界环境中，是常见的一种条件致病菌，也是医院感染常见的病原体，可引起下呼吸道、泌尿系统、伤口及各种组织的感染[1-2]。目前，碳青霉烯类抗生素是临床治疗重症感染患者的最常用的药物之一[3]。随着碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛使用，出现较多的不合理使用情况，从而产生耐碳青霉烯类抗生素的菌株[4]，导致碳青霉烯类耐药的阴沟肠杆菌检出率不断升高，进而给临床治疗感染性疾病带来极大困难[5-6]。为此，本研究对2013年7月—2017年6月某院重症监护病房(intensive care unit, ICU)收治的住院患者的临床资料进行回顾性调查，采用1∶1配对进行病例对照研究，探讨耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的危险因素，为制定相应的医院感染预防控制措施提供理论依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月—2017年6月该院ICU住院的耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎患者64例设为病例组，按照1∶1配对选择同一病区、同日分离、年龄相近、性别相同的碳青霉烯类敏感的阴沟肠杆菌医院获得性肺炎患者64例设为对照组。根据参考文献[6]，收集可能的阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的相关因素，内容包括性别，年龄，APACHE II 评分，肾功能，是否存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基础疾病，是否昏迷、手术，肠内营养、糖皮质激素、抗酸剂使用情况，以及病例组耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎患者感染前和对照组碳青霉烯类敏感的阴沟肠杆菌医院获得性肺炎患者感染前的ICU住院日数、使用呼吸机日数、气管插管、中心静脉插管、使用纤维支气管镜、使用抗菌药物情况等。

1.2 方法

1.2.1 感染判断标准 根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[7]对医院获得性肺炎病例进行判定。

1.2.2 病原学鉴定 采用VITEK 2全自动鉴定仪(梅里埃公司)对收集的标本进行细菌鉴定和药敏试验，药敏试验结果参照2016年美国临床实验室标准化协会(CLSI)的标准进行判定[8]。

2 结果

2.1 单因素分析 病例组与对照组患者各45例，均为男性患者。病例组患者年龄为(68.41±10.19)岁，对照组为(67.84±10.36)岁。单因素分析结果表明，APACHE II评分≥20、使用呼吸机、ICU住院日数长、使用呼吸机日数长、使用碳青霉烯类抗生素、抗菌药物使用日数长、抗菌药物应用≥2联是发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的危险因素(均P<0.05)。见表1。

表1 ICU患者发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的单因素分析Table 1 Univariate analysis on occurrence of CREC-HAP in ICU patients

2.2 多因素logistic回归分析 多因素非条件logistic回归分析结果显示，APACHE II 评分≥20，使用呼吸机、使用呼吸机日数长、使用碳青霉烯类、抗菌药物使用日数长是发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis on occurrence of CREC-HAP in ICU patients

3 讨论

阴沟肠杆菌为医院感染常见病原体之一，可引起多组织及多部位的感染[9]。随着广谱抗菌药物的广泛使用甚至滥用，使细菌产生耐药现象[10]。目前临床上不断出现耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌，一旦出现对碳青霉烯类耐药，对于其他抗菌药物也基本上呈现耐药，从而让临床治疗处于困境状态[11]，甚至出现无药可用[12]。因此，预防及控制耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌的感染显得尤为迫切。

本研究logistic回归分析结果显示，APACHE II 评分≥20，使用呼吸机、使用呼吸机日数长、使用碳青霉烯类抗生素、抗菌药物使用日数长是发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的独立危险因素。其中使用碳青霉烯类抗生素危险性最大，结果显示，使用碳青霉烯类抗生素的患者发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的危险增加2.992倍，与徐伟军[6]的研究结果一致。广谱抗菌药物长时间使用后会影响体内的正常菌群，出现自身菌群失调，碳青霉烯类抗生素属于高效超广谱抗菌药物，可进一步引起并加强细菌的耐药性[13]。与国外的研究[14]结果一致。大量长期使用亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类药物容易导致阴沟肠杆菌产生碳青霉烯酶[15]，碳青霉烯酶可水解碳青霉烯类抗生素，从而使其降低或失去药效，这是阴沟肠杆菌对碳青霉烯类耐药的最主要的机制[16]。

本研究结果显示，病例组使用呼吸机日数平均为(12.05±3.08)d，对照组为(8.29±3.43)d，使用呼吸机日数越长，发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的危险性越高(OR=3.057)。ICU患者大多为危重症患者，在临床治疗中大多需进行机械通气等侵入性操作[17]，气管切开或气管插管可破坏黏膜屏障，从而上呼吸道细菌可定植在破损部位或下呼吸道进而引起感染[18]，而随着呼吸机使用日数越长，耐药菌感染的机会越多[19]。

APACHE II评分系统是一种具有权威性的广泛使用的危重病评估系统[20]。APACHE II评分越高代表病情越严重，说明患者机体免疫力低下，进而增加感染的机会。与陈海红等[16]的研究结果一致。

综上所述，导致ICU患者发生耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌医院获得性肺炎的独立危险因素包括使用碳青霉烯类抗生素、使用呼吸机日数长、抗菌药物使用日数长、APACHE II 评分≥20。针对上述危险因素，应制定并采取针对性防控措施：加强抗菌药物管理，合理规范的使用抗菌药物，尤其是控制碳青霉烯类抗生素的使用[21]，有效降低病原菌的耐药性；每日评估使用呼吸机的必要性，尽早撤机[22]；同时加强营养治疗，提高患者自身抵抗力，以减少医院感染的发生，从而保证医疗、患者安全。