异基因造血干细胞移植后巨细胞病毒及多瘤病毒感染相关临床特征

吴 际, 郑有为, 黄 革, 刘胜男, 罗柳萍, 侯铁英

(广东省人民医院 广东省医学科学院 1. 检验科； 2. 血液科，广东 广州 510080)

异基因造血干细胞移植 (allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)是治疗恶性血液系统疾病的一种有效手段。但移植受者免疫功能重建时间较长，需12个月左右，期间常发生病毒感染，严重影响其干细胞植入成功率和生存质量[1]。其中，人巨细胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)和多瘤病毒(BKV和JCV)是移植后3个月内常见的再激活病毒[2-3]。病毒复燃可造成移植失败甚至危及生命。如HCMV相关间质性肺炎发生率5%～30%，BK病毒性肾病可致1%～15%移植失败，JCV相关进行性多灶性白质脑病(progressive multifocal leukoencephalopathy，PML)致死率高达50%[4-5]。此外，造血干细胞移植后常见并发症如肺部感染、出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis, HC)和急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host disease，aGVHD)等也与病毒复燃相关。例如，30%患者移植后至4个月可发生巨细胞病毒性肺炎[6]，其影像学表现非特异，需依靠分子检测辅助诊断。BKV诱导的骨髓移植受者HC发生率约25%[4]，可表现为尿路刺激征、血尿，严重者可出现尿路梗阻及肾衰竭等。aGVHD是导致移植失败的主要原因之一，也是影响移植后患者生存率及生活质量的主要因素。本文旨在对allo-HSCT移植早期病毒的感染情况及危险因素进行分析，以期为临床对移植患者移植后病毒感染的诊断、预先治疗及预后评估等提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年6月—2017年12月在广东省人民医院进行allo-HSCT的受者的临床资料。诊断标准参照2016年世界卫生组织(WHO)造血与淋巴组织肿瘤分类[7]。

1.2 研究方法

1.2.1 病毒DNA检测 每例患者移植后当日(day 0)开始，每周监测一次血清及尿HCMV、BKV及JCV等病毒负荷情况，至100 d。每次采集空腹静脉血2 mL于真空干燥管，及时送检，3000 r/min离心10 min，留取上清。另取无菌晨尿10 mL送检，充分混匀后取1 mL于灭菌Eppendorf管。所有样本均在72 h内完成检测。人巨细胞病毒核酸定量检测试剂盒(PCR-荧光法)购自中山大学达安基因股份有限公司，BKV及JCV病毒核酸定量检测试剂盒(PCR-荧光法)购自北京鑫诺美迪基因检测技术有限公司。按照试剂说明书提取病毒核酸后，采用ABI公司ViiA7实时荧光定量PCR仪进行扩增，并由软件分析计算血清与尿中病毒载量。除尿HCMV检测结果>500 copies/mL为阳性外，其余病毒核酸检测结果>2 000 copies/mL为阳性。病毒感染定义为观察期内任一次病毒DNA检测结果为阳性，或检测结果为阴性，但临床出现相关感染症状[8]。

1.2.2 移植术后并发症的诊治

1.2.2.1 肺部感染 诊断依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016年版)临床标准[9]。包括肺炎相关临床表现，如咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，发热，肺实变体征和(或)闻及湿性啰音，白细胞>10×109/L或<4×109/L等，并结合影像学检查。治疗依据该指南的经验性及目标性抗感染治疗。

1.2.2.2 aGVHD 临床上依据发病时间将发生在100 d内的GVHD称为aGVHD。其分级标准主要依据靶器官受累的临床表现，包括皮肤、肝(胆红素)及肠道(腹泻量)等[10]。该院采用环孢素+甲氨蝶呤+霉酚酸脂(CsA/MTX/MMF)方案进行预防。

1.2.2.3 HC 镜下或肉眼血尿，伴或不伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，并排除泌尿系统感染、结石、肿瘤等诊断为HC[11]。按发生时间分为早发型(预处理期间及其后72 h内发生)和迟发型(预处理结束后72 h后发生)。应用环磷酰胺期间充分水化、碱化尿及适当利尿进行预防。治疗包括加强水化、碱化尿以及抗病毒处理，对于部分重度HC患者，给予膀胱冲洗、高压氧治疗及动脉栓塞、膀胱造瘘等外科干预等二线治疗。完全缓解的判定依据是尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状消失，无肉眼血尿及镜下血尿。

2 结果

2.1 基本情况 2016年6月—2017年12月共收治行allo-HSCT的受者53例。其中男性29例，女性24例；年龄16～54岁(中位年龄30岁)。基础疾病包括急性髓系白血病30例，淋巴瘤17例，骨髓增生异常综合征1例，髓系肉瘤2例，骨髓增殖性肿瘤1例及慢性粒细胞性白血病2例。17例(32.08%)移植物来自无关供体，36例(67.92%)来自亲缘供体。45例(84.91%)干细胞来源主要为外周血，5例(9.43%)为骨髓，3例(5.66%)为脐血。白细胞(WBC)植入的中位时间为11(7～89)d，血小板(PLT)植入中位时间为12(8～101)d。移植前疾病缓解36例，未缓解17例。预处理方案主要为氟达拉滨+阿糖胞苷+白消安+环磷酰胺+依托泊苷(FABC+VP16)和全身照射+氟达拉滨+阿糖胞苷+依托泊苷+环磷酰胺(改良TBI+CY)。

2.2 病毒感染情况

2.2.1 病毒感染率及中位时间 51例(96.23%)患者发生病毒感染。其中，HCMV感染率为54.72%(29/53)，出现感染的时间为48(26～90)d；BKV感染率为77.36%(41/53)，感染时间为18(5～89)d；JCV感染率为28.30%(15/53)，感染时间为14(5～59)d。

2.2.2 血和尿标本中病毒检出情况 病毒血症中，HCMV、BKV和JCV感染率分别为39.62%、5.66%和0；病毒尿症中，三种病毒感染率分别为33.96%、77.36%、28.30%。见表1。

2.3 病毒感染相关临床特征

2.3.1 肺部感染 53例受者中共29例(54.72%)发生肺部感染，主要原发疾病为AML(21例，39.62%)。9例存在HCMV血症，其中5例合并细菌感染，主要病原菌为大肠埃希菌(3例)及肺炎克雷伯菌(2例)。均未出现致死性肺部并发症。

2.3.2 aGVHD 共31例(58.49%)发生aGVHD。大部分aGVHD患者主要累及皮肤，少部分发生胃肠道感染，及时用药后症状消失，移植100 d后一般情况良好。在病毒血症患者中，15例发生了aGVHD，感染病毒类型均为HCMV；病毒尿症患者中，29例发生了aGVHD，其中感染BKV、HCMV和JCV分别为21、4、4例；仅2例发生aGVHD的患者在血和尿中均未检测出病毒。

表1 血和尿标本中病毒检出情况(例)Table 1 Detection of virus in blood and urine specimens (No. of cases)

2.3.3 HC 共11例(20.75%)发生了HC，均出现BKV尿症及不同程度的尿路刺激征。1例考虑为CTX引起的HC，停用CTX后，用抗病毒药物处理后情况好转。其余10例均为BK相关性HC，并给予水化、碱化、利尿和抗病毒处理。治疗过程中有1例反复发生肉眼血尿，移植3个月内曾发生急性肾衰，其余情况皆好转。尿路刺激征出现的中位时间是17 d，BKV病毒尿症检出的中位时间是14 d，且6例在出现尿路刺激征前已检测出BKV尿症。

2.4 HCMV病毒血症及BKV病毒尿症的危险因素 术后感染HCMV血症和BKV尿症的多因素分析结果显示，移植术后100 d内，发生aGVHD(OR=24.61，95%CI：2.30～46.24)、预处理使用全身照射(TBI)(OR=33.39，95%CI：1.57～79.13)、使用ATG(OR=24.77，95%CI：1.16～52.58)是影响HCMV血症的独立危险因素，HLA全相合(OR=0.003，95%CI：0.00～0.10)可降低发生HCMV血症的风险；采用TBI(OR=15.10，95%CI：1.14～39.27)是影响BKV尿症的独立危险因素，供受者血型相合(OR=0.07，95%CI：0.01～0.64)可降低发生BKV尿症的风险。见表2～3。

表2 HCMV血症的危险因素分析[例(%)]Table 2 Risk factors of HCMV viruria (No. of cases [%])

表3 BKV尿症的危险因素分析[例(%)]

3 讨论

53例移植受者中有51例(96.23%)发生病毒感染。根据检测样本类型的不同可分为病毒血症和病毒尿症两组。病毒移植后3个月内是aGVHD和病毒(HCMV、EBV及多瘤病毒等)感染的高发期[12]。本研究结果与之相符，且病毒尿症检出率高于病毒血症。说明病毒在血和尿两种不同标本类型中的表达不同步，且泌尿系统作为机体排泄病毒的场所，其病毒检出率较高。

文献[8]指出，30%～50%的allo-HSCT受者会发生肺部并发症，包括感染性(病毒、细菌、真菌或原虫等)和非感染性(如流体超负荷、心力衰竭、输血反应、药物反应、植入综合征等)。2006—2011年美国四个移植中心对444例allo-HSCT进行前瞻性研究，HCMV感染率为35%，大多数为病毒血症[13]。该研究指出，巨细胞病毒性肺炎是开展预防或早期治疗策略之前的主要死亡原因，研究中仅6例出现HCMV相关器官受累，包括4例肠炎，1例肝炎，1例肺炎。反映了预防性抗病毒治疗策略的成效。本研究中allo-HSCT后肺部感染较多见，但未观察到病毒感染造成不良结局的病例，与该研究一致。HCMV与aGVHD的发生密切相关，且多为双向作用，发生aGVHD及针对其治疗会使患者发生HCMV感染的风险增高[14]。密切关注aGVHD的发生并且在用药期间及时监测HCMV，可减少病毒血症的发生。高龄供者、女性供者、外周血干细胞来源等因素可明确增加allo-HSCT的aGVHD风险[15]。

在造血干细胞移植中，BKV的再激活率可达60%，导致泌尿系统发生严重并发症，特别是出血性膀胱炎和肾功能障碍[2]。本研究HC发生率为20.75%，与文献[16]报道一致。尿BKV-DNA>109copies/mL时，HC发生率明显升高(80% VS 12%)[17]。本研究中除CTX引起的急性膀胱炎患者尿中BKV-DNA载量为5.34×104copies/mL，其余均>106copies/mL，最高达109copies/mL。而在其他未发生HC的患者中亦能检测出较高的BKV载量。因此，早期监测移植后患者体内BKV载量，有助于指导临床及时调整免疫抑制剂治疗方案，并使用抗病毒药物预防BKV相关HC的发生。研究[18]指出，血浆BKV病毒水平预测BKV肾病的肾受累和损伤能力高于尿BKV水平。但本研究中血清BKV检出率较低，难以作为BKV肾病诊断的参考指标。

本研究显示，预处理采用TBI、使用ATG及发生aGVHD是影响HCMV血症的危险因素，HLA全相合可降低HCMV血症发生的风险。国外研究[19]指出，包含ATG及TBI的预处理方案可增加术后CMV复燃率，与本研究结果一致。发生aGVHD(OR=24.61，95%CI：2.30～46.24)是感染HCMV血症的危险因素，提示移植术后发生aGVHD可增加病毒感染发生率。汪生等[20]报道，单倍体相合造血干细胞移植术后CMV感染率高于全相合(90% VS 69.7%，P<0.05)。TBI是影响BKV尿症的危险因素，提示预处理方案采用包含TBI方案可能会增加BKV的复燃。而供受者血型相合可降低发生BKV尿症的风险，可能与本研究大部分血型相同的供、受者HLA配型全相合有关。与HCMV和BKV常引起呼吸系统、消化系统或泌尿系统感染不同，JCV可致中枢神经系统脱髓鞘病变。PML病情进展快速，以认知障碍、视力损伤和运动功能障碍为典型临床表现。与单纯化学治疗患者相比，骨髓移植患者该疾病的病死率较低(88% VS 56%，P<0.001)，中位生存期较长(2个月VS 8个月，P<0.001)[21]。可能由于移植患者的免疫重建起到积极作用。本研究仅发现JCV尿症，且未出现PML。但由于该病预后较差，定期监测JCV病毒载量才能及时作出临床干预。

一项采用双盲的III期临床研究[22]发现，预防性服用抑制HCMV末端酶复合物的药物可降低移植术后受者HCMV的感染风险，且不良事件的发生也较少。因此，根据HCMV监测结果进行抗病毒药物预防及抢先治疗可以及时控制术后HCMV感染。本研究显示，allo-HSCT术后100 d内已能观察到较高的HCMV及多瘤病毒感染率。移植后应尽快开展相关病毒检测，并定期监测，同时送检血及尿，使两种标本类型互为补充。本研究同时对三种病毒在allo-HSCT早期的感染情况和危险因素进行了深入探讨，具有一定创新性。但仍需增加研究数量以避免选择偏倚，并进一步确定病毒监测的时间节点，为临床提供参考。