功能性鼻内镜鼻窦手术后总鼻道填塞与不填塞的比较观察

张佳凤 金晓杰 何平 周川 赵辉 施薇薇 郝亚琳 董琼娜

1上海交通大学医学院附属仁济医院南院（200001）

功能性鼻内镜手术开展多年，手术方式逐步改进，创伤逐步减轻，但由于鼻腔解剖结构和鼻、鼻窦手术的特点，鼻内镜术后的鼻腔止血常规仍依靠鼻腔填塞（中鼻道加总鼻道填塞）实现，术后抽出填塞物时患者常常露出痛苦面容，甚至某些患者出现一过性意识丧失、肌张力消失而昏倒。然而早在90年代初，多位国外学者已经提出鼻内镜鼻窦术后鼻腔填塞非必要手段，Stammberger[1]认为，FESS术后可不进行鼻腔填塞，即使行全蝶筛窦切除术也可不填塞。由此，从2016年1月～2018年1月我科住院治疗的FESS患者中，选择138例，所有患者诊断均符合EPOS2012[2]和海口标准[3]及CRS诊疗指南（2012，昆明）[4]。将138例患者分为两组，其中一组为总鼻道不填塞组（A组）85例，另一组为总鼻道填塞组（B组）53例，两组共同点为中鼻道采用可吸收纳吸棉填塞，比较两组术后的临床症状、并发症及患者体验感。

资料与方法

1 临床资料

本实验为随机单盲实验，即预先设置A组（总鼻道不填塞组）和B组（总鼻道填塞组），新入患者采取抽签法入组。入组患者均无严重慢性病（如血液病、自身免疫病、哮喘等），无服用抗凝、抗血小板药物史，无FESS二次手术史，出凝血时间检查均在正常范围。总鼻道不填塞组（A组）85例，男58例，女27例，年龄26～67岁，平均38.7岁；包括单纯上颌窦或筛窦炎症36例，多发鼻窦炎局限在中鼻甲基板之前23例，多发鼻窦炎累及后组筛窦的19例，全组鼻窦炎7例。填塞组（B组）53例，男31例，女22例，年龄22～65岁，平均35.2岁；其中单纯上颌窦或筛窦炎症27例，多发鼻窦炎局限在中鼻甲基板之前13例，同时涉及后组筛窦7例，全组鼻窦炎6例。

2 方法

2.1 不填塞组（A组）

术前准备：排除手术禁忌证后，所有患者常规给予静脉滴注抗生素和糖皮质激素治疗3天，所有患者均予以全麻插管。手术开始前静脉注射苏灵2u。术中动力系统：美敦力IPC耳鼻喉动力系统。术中渗血较多影响术野时用利多卡因+肾上腺素纱条压迫止血。一侧术毕后，用常温生理盐水冲洗术腔，明显的渗血点予以电凝止血，将存在出血风险的几个部位（中鼻甲基板水平部、含较丰富血管的鼻腔侧壁、蝶腭动脉囟门支等）予以预防性电凝，随后中鼻道填塞浸有普米克令舒混悬液的纳吸棉，以防止术后粘连影响窦口引流。如术中出血较多，新鲜血液从前鼻孔涌出，可关注患者血压情况，在安全范围内控制血压，然后置入利多卡因+肾上腺素纱条止血，此时可开始另一侧鼻腔手术。术中出血均未超过300ml。术后患者常规去枕平卧，6小时后可自行非剧烈活动。

2.2 填塞组（B组）

术前准备和麻醉方式同A组。术毕用Merocel止血海绵填塞总鼻道，其他所有治疗和处理措施与A组相同。术后48h抽出止血海绵。

①A组与B组根据术前情况，术中附加手术见表1。

表1 附加手术（例）

②A组与B组术中出血量（ml），见表2。

表2 两组术中出血量比较（ml）

3 统计学分析

统计分析采用SPSS 17.0软件，计量资料数据采用均数±标准差（±s）表示，以单因素方差分析进行统计学分析，两组患者的症状VAS评分数据进行正态性检验，采用t检验进行组间比较。

结果

A组术中出血量115.48±4.17ml，B组术中出血量117.18±4.38ml，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

A组术后并发症比B组明显减轻，A组中83例术后无明显出血发生，术后渗血在1.5～8h内基本停止，2例因术中病变广泛、全鼻窦合并真菌，术中出血量较大，术后渗血多，故补充填塞；因主要术区中鼻道填塞，在6个月的随访期内基本无术腔粘连发生，所有患者术前症状均获得一定程度的改善。

术后6h与术后第一天早晨查房时询问记录患者情况，A组与B组术后主观症状和痛苦程度差别明显，B组填塞期间局部和全身反应重。见表3。所有症状评分均为患者主观VAS评分，0～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 术后症状比较

术后48h B组取出填塞物时患者疼痛明显，抽出后鼻黏膜糜烂并广泛渗血，患者体验感差。待患者情绪稳定后，询问并记录患者VAS评分，均在7～10分之间，疼痛感为重度，大多诉难以忍受，严重者当场晕厥，见表4。

表4 B组抽除填塞物时症状

讨论

FESS术后中鼻道与总鼻道的填塞是历年来的常规，其目的主要为止血、防粘连，但填塞相应也会有缺点，Dowley等[5]发现局麻下行鼻内镜手术2小时后，鼻黏膜开始水肿，若术中无典型的血管损伤出血，肿胀的黏膜可起到自然填塞的效果，从而控制出血，此时填塞鼻腔徒增患者的痛苦和负担，而且当填塞压力大于鼻黏膜的血流灌注压力时，可导致黏膜缺血、坏死、鼻中隔穿孔等，其他一些并发症有过敏、填塞物脱落引起窒息等。

为了改善患者FESS术后因鼻腔填塞引起的一系列不适感受：鼻塞、鼻痒、喷嚏、头痛、鼻面部胀痛、溢泪、口干、吞咽困难、耳闷、胸闷、烦躁感、睡眠障碍等，很多学者研制了改良鼻咽自制通气管[6]，其目的也是填塞止血的同时，使患者可以适当通气。近年来，鼻腔填塞材料种类很多，以可吸收、免抽除最为多见，目的是减轻抽除鼻腔填塞物时给患者带来的痛苦。Weber等[7]认为鼻腔填塞物理论上应兼顾以下几点：①不可引起附加创伤；②材料不可有刺激性、毒性等；③应对伤口周围创造一个湿润的环境，预防伤口与填塞物粘连；④预防瘢痕形成引起的迟发性鼻腔狭窄。临床常用的各类填塞材料均很难达到这四类要求，另外由于患者心理和生理感觉直接影响到医师的选择，一些患者不仅在意手术创伤造成的痛苦，也很关注填塞物本身，特别是抽取过程已经成为医师及患者很大的精神负担[8]。而本研究所做的工作是保留中鼻道填塞防粘连，但填塞物是不需要抽除的可吸收材料纳吸棉，纳吸棉在FESS术后鼻腔填塞具有止血作用，填塞不适程度轻[9]，相较明胶海绵更有着足够的支撑力与稳定性，曾有多位学者将纳吸棉与高分子膨胀海绵用在闭合性鼻骨骨折复位术后鼻腔填塞[10]、鼻腔泪囊吻合术后泪囊瓣填塞[11]、FESS术后鼻腔填塞[12-15]进行比较，结果均证实纳吸棉能减少患者填塞时的痛觉，填塞物抽取时不适感与鼻出血亦有改善，同时增加了患者的总体满意度。且我们摒弃术后广泛填塞止血，并改成术中实时止血，更使患者体验感大大提升，由此减少填塞和抽出填塞物引起的鼻黏膜机械性损伤。

Orlandi等[16]在 169例FESS手术中，对147例患者没有做任何术后填塞或局部放置止血药剂，患者在术后的第2天即出院，效果良好，无严重出血发生。国内也有多位学者做过类似研究，探讨FESS术后不做填塞的安全性和可行性，并总结不填塞的适应证：疾病局限在中鼻甲基板之间，术中出血量少于300ml的患者，均可尝试不做填塞[17]。张兴友等[18]不填塞止血法在内镜鼻窦手术后的应用探讨中，认为内镜鼻-鼻窦手术后不填塞是安全可行的，但要做好病例的选择、围手术期处理及术中术后创面的处理。卢坚等[19]认为：青年人Ⅰ型、Ⅱ型慢性鼻窦炎的手术损伤小，若术前用药控制炎症，术中精细操作以避免损伤正常的黏膜，可达到微创清除鼻内病变，通畅鼻腔、鼻窦引流。对于病程较长或鼻黏膜炎症较重者，特别是Ⅱ型3期患者术后渗血较多时，术毕可用麻黄素棉片填入术腔，收缩鼻黏膜止血，也可用射频热凝止血，减少鼻腔填塞，减轻病人痛苦，简化术后处理。Ⅲ型病变较重不建议术后无填塞。

本研究借鉴前人的经验，在实际临床工作中总结发现如下：初次手术、无凝血功能障碍、血压稳定、无糖尿病、无风湿病等患者经过充分的术前准备（抗生素＋激素静脉滴注3天），术后均可尝试总鼻道不填塞，对于附加鼻中隔偏曲手术等，鼻中隔采取连续大“Z”字缝合，可有效防止鼻中隔血肿，亦可做到总鼻道不填塞。术后第二天即可出院，无需特别处理，大大降低了医生的工作量，缩短了住院时间。

综上所述，在注重患者心理感受及人文关怀的当下社会，经过合理的术前评估，FESS术后中鼻道可吸收材料填塞、总鼻道不填塞值得推广，适应证相对完全不填塞的病例宽泛，且住院时间短，术后第二天即可出院，大大节约了医疗资源和患者经济成本。