儿童渗出性中耳炎的个体化序列治疗*

朱君伟 刘业海 沈海龙 李坤 马燕 张燕影

1安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科变态反应科（合肥，230022）

渗出性中耳炎又名分泌性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎，是一种由咽鼓管阻塞引起的鼓室积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。渗出性中耳炎是儿童常见病，据统计，约有90%的儿童在学龄前曾患渗出性中耳炎，故被称为“儿童早期职业病”[1]。腺样体肥大、变应性鼻炎、鼻窦炎是引起儿童渗出性中耳炎的常见原因。目前临床上对渗出性中耳炎的治疗主要采用药物治疗和鼓室置管，多数预后较好，但部分患儿多次常规治疗后病程仍迁延不愈，严重影响其学习与生活。在本研究中，我们收集我院2017年3月～2018年6月门诊收治的68例伴有腺样体肥大、变应性鼻炎、鼻窦炎的儿童渗出性中耳炎的疗效进行分析，现将具体情况报道如下。

资料与方法

1 一般资料

68例儿童渗出性中耳炎的患儿均选自我科2017年3月～2018年6月门诊就诊的患者。其中变应性鼻炎伴渗出性中耳炎的患儿38例（男20例，女18例），鼻窦炎伴渗出性中耳炎的患儿12例（男6例，女6例）；不伴有变应性鼻炎或鼻窦炎的渗出性中耳炎患儿18例。所有患者年龄4～14岁，平均（6.6±2.5）岁。

渗出性中耳炎诊断标准 主要根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组，儿童中耳炎诊断和治疗指南（2008年）[2]：

①听力明显下降，可伴有不同程度的耳鸣、耳闭塞感。②鼓气耳镜检查可见鼓膜活动度低、内陷、浑浊，中耳积液征。③声导抗的鼓室压图可呈“B”型或“C”型。④电测听气骨导差值＞20dB，呈传导性聋。

纳入标准

①临床表现：耳闷、听力下降、耳鸣等症状；②耳镜检查：鼓膜完整、内陷、颜色呈暗灰色、粉红色，部分患者可见液平面；③电测听气骨导差值＞20dB，呈传导性聋；④声导抗的鼓室压图可呈“B”型或“C”型；⑤无心、肝、肾、血液系统疾病及其他重大疾病；⑥患者的临床资料保留完整。

2 方法

对所有患儿第1周均使用：醋酸泼尼松片、儿童维生素D钙片、头孢克洛干混悬剂、盐酸左西替利嗪片、左氧氟沙星甲泼尼龙琥珀酸钠鼻滴剂（将一支甲泼尼龙琥珀酸钠针平均加入2支左氧氟沙星滴眼液中，配成左氧氟沙星甲泼尼龙琥珀酸钠鼻滴剂）。第2～4周停用醋酸泼尼松片、头孢克洛干混悬剂、左氧氟沙星甲泼尼龙琥珀酸钠鼻滴剂，加用孟鲁司特钠咀嚼片。第5周重新评估，根据治疗情况决定用药。第9周：再次评估，临床效果不明显的病例，内镜检查腺样体和鼓膜。根据腺样体的大小或腺样体是否压迫咽鼓管开口，考虑是否等离子切除腺样体；鼓膜皆行造孔引流。第12周：复查，统计临床治疗效果。对伴有变应性鼻炎患者加用曲安奈德鼻喷剂。对伴有鼻窦炎的患者加用鼻渊舒口服液。

3 观察指标及疗效评定标准

①治愈：症状完全消失，听力正常；耳镜下鼓膜颜色正常，活动度良好，积液全部吸收；电测听气鼓导差值≤20dB，声导抗呈A型。

②好转：症状明显好转，听力改善；耳镜下鼓膜颜色改变，活动度尚可；电测听气导听阈＞10dB，但未完全恢复，声导抗由B型变为C型。

③无效：症状无任何改善；耳镜下鼓膜内陷、浑浊，活动度未改良；电测听、声导抗无变化。

所有患儿于初次治疗后第5周、第9周、第13周分别进行疗效评估。总有效率=（好转+治愈）÷总例数×100%。

结果

如表1、图1所示，本方案对多数儿童渗出性中耳炎疗效显著。

表1 治疗期间各组疗效评估

图1 患者总体有效率

讨论

渗出性中耳炎是儿童听力下降的常见原因之一，由于儿童主诉不清，耳痛症状不明显，多数儿童在就诊时已出现明显的听力减退，常延误诊断与治疗，因此应引起人们的重视。渗出性中耳炎的病因与发病机制尚未统一，一般认为渗出性中耳炎的发生、发展与以下几个因素有关：①感染：国内外多项研究从渗出性中耳炎患者的积液中培养出细菌[3]，其中最常见的细菌是流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和卡拉布兰汉菌，此外还有β-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等[4]。细菌致病的机制可能是：细菌的产物内毒素使中耳的通透性增加，腺体与杯状细胞的分泌功能增强，导致中耳积液，鼓膜活动度降低，从而引起听力减退。②咽鼓管功能不良：咽鼓管连通鼓室和鼻咽部，具有维持中耳内外压力平衡、引流、防声、防止逆行感染的作用。腺样体肥大、鼻炎、鼻窦炎等都可以引起咽鼓管的机械性阻塞[5]，导致中耳腔内负压形成，中耳黏膜的静脉扩张，管壁通透性增加，积液渗出增多，同时因咽鼓管引流功能障碍使得中耳积液的病程延长[6]。③免疫因素：由免疫反应引起的OME一般为Ⅰ型和Ⅲ型超敏反应，多与鼻部超敏反应有关[7]。

1 短期使用醋酸泼尼松片联合维生素D钙片治疗难治性渗出性中耳炎的合理性

尽管目前对渗出性中耳炎的治疗不主张局部或全身使用糖皮质激素，但我们通过查阅资料发现，短期小剂量的激素（醋酸泼尼松＜10mg/d）主要起抗炎的作用，并不损伤机体的免疫功能[8]。同时，维生素D受体（VDR）存在于机体绝大多数器官组织中[9]，维生素D可以通过VDR来减弱甚至抵消糖皮质激素所带来的一系列副作用。国内外有研究发现，合理、适当的使用糖皮质激素辅助治疗渗出性中耳炎能增进疗效，值得推广[10]。另外，近年来的研究显示维生素D可增强免疫力，预防各种感染，Peter Bergman等[11]研究还发现，维生素D可以预防儿童慢性渗出性中耳炎[10]。我们在60例渗出性中耳炎患儿的治疗中并未发现糖皮质激素的相关副作用，并且短期小剂量服用醋酸泼尼松的疗效是很明显的，绝大多数患儿自觉听力下降、耳鸣、鼻塞等症状有明显改善。因此我们认为醋酸泼尼松联合维生素D钙治疗儿童渗出性中耳炎是合理有效的，具有临床应用价值。

2 左氧氟沙星甲泼尼龙琥珀酸钠滴鼻剂治疗渗出性中耳炎的合理性

腺样体肥大是小儿渗出性中耳炎的常见原因。腺样体中存在着大量的病原菌，可以通过咽鼓管逆行感染中耳[12]，引起渗出性中耳炎。我们配制左氧氟沙星甲泼尼龙琥珀酸钠滴鼻剂，滴到鼻咽部可消灭腺样体中的病原菌。同时，由于小儿咽鼓管短、直、平，部分滴剂亦可通过咽鼓管到达鼓室，类固醇可以提高血管张力，降低毛细血管通透性，使鼓室微小血管收缩，炎性渗出减少，抑制炎性细胞向炎症部位的转移，有利于咽鼓管的通畅引流，促进渗出性中耳炎的恢复[13]。在我们的治疗过程中并未发现相关副作用，并且此法儿童的配合度要远高于鼓室内注射地塞米松，因此我们认为左氧氟沙星甲泼尼龙琥珀酸钠滴鼻剂局部用药辅助治疗儿童渗出性中耳炎是合理有效的。

3 个体化序列治疗的合理性与有效性

目前对于儿童渗出性中耳炎的病因和发病机制尚未完全统一，一般认为与感染、咽鼓管功能不良、免疫等因素有关。儿童渗出性中耳炎患儿常合并腺样体肥大、变应性鼻炎、鼻窦炎中的一种或几种。腺样体肥大的渗出性中耳炎患儿，肥大的腺样体会阻塞咽鼓管咽口，引起中耳负压，导致黏膜渗出。此外，腺样体中储存有大量的病原菌，这些病原菌可通过咽鼓管逆行感染鼓室，引起渗出性中耳炎。肥大的腺样体中病毒检出率达85%，细菌检出率更是高达100%；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是儿童鼻窦炎的常见致病菌[14]。针对鼻咽部的主要致病菌，我们在治疗过程中选用二代头孢。糖皮质激素因其强大的抗炎、免疫调节作用而广泛应用于变应性鼻炎中，且维生素D钙能够一定程度的拮抗泼尼松的副作用，因此我们在治疗过程中给予短期小剂量泼尼松、维生素D钙、曲安奈德鼻喷剂、左氧氟沙星甲泼尼龙琥珀酸钠鼻滴剂治疗；盐酸左西替利嗪是选择性组胺H1受体拮抗剂，当组织受到损伤、炎症、过敏时，都可释放组胺，组胺有强烈的舒血管作用，使毛细血管和微静脉的管壁通透性增加、腺体分泌功能亢进。盐酸左西替利嗪可选择性抑制H1受体，减轻过敏反应。孟鲁司特钠（顺尔宁）是一种口服的白三烯受体拮抗剂，白三烯能使毛细血管和微静脉通透性增加，黏液分泌亢进，在变应性鼻炎发病中起重要作用。孟鲁司特钠能特异性抑制气道中的半胱氨酰白三烯（CysLT1）受体[15]，促进炎症细胞的凋亡，能有效减轻机体的炎症反应，缓解鼻塞、流涕等临床症状。因此，在治疗变应性鼻炎、腺样体肥大、鼻窦炎等伴有渗出性中耳炎的患儿过程中我们联合使用左西替利嗪与孟鲁司特钠咀嚼片，抑制腺体的分泌功能，减少鼻腔分泌物对腺样体的刺激。

综上，维生素D钙联合醋酸泼尼松、曲安奈德鼻喷剂、左氧氟沙星甲泼尼龙琥珀酸钠鼻滴剂在儿童渗出性中耳炎中有明显的辅助治疗效果，且简单易行，至今未发现任何副作用，值得临床推广应用。