水针迎香穴联合“促嗅汤”治疗感觉神经性嗅觉障碍的疗效研究*

李艳青 顾思远 臧朝平 张重华

1复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科名中医工作室（上海，200031）.

嗅觉是人体的一种重要感觉，起着辅助识别、危险预警、增进食欲、影响情绪等作用[1]。嗅觉一旦出现障碍，不仅会严重影响患者的生活质量，也会威胁到生命安全，损害职业能力；此外，不少嗅觉障碍患者伴有轻度到重度抑郁症。嗅觉障碍是耳鼻咽喉科难治性疾病，迄今缺乏满意的治疗手段，包括病因的治疗和针对嗅觉障碍的治疗手段仅对一部分患者有效，因此临床上迫切需要探索更有效的治疗手段。

张重华教授是全国及上海市名老中医，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科终生教授。近年来他一直把嗅觉障碍的中医治疗作为重点探索的课题之一，采用内服验方“促嗅汤”，联合水针迎香穴治疗感觉神经性嗅觉障碍，取得了较好的临床疗效。现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

自2015年5月～2017年4月，课题共纳入感觉神经性嗅觉障碍患者120例，其中：女性78例，男性 42例；年龄 18～65岁，平均（47.3±12.2）岁；病程14天～20年，平均（23.1±46.7）月。病因：感冒后居多，有71例；原因不明39例，外伤6例，自幼嗅觉缺失4例。患者的一般资料见表1，经均衡性检验，各组患者在性别、年龄、病因、病程、治疗前嗅觉功能分度等方面，均具有较好的可比性（P＞0.05）。

表1 四组患者一般资料比较

1.2 诊断标准（参照《嗅觉基础与临床》[1]，倪道凤主编，人民卫生出版社，2010年）：

①主诉：嗅觉障碍，包括嗅觉减退或丧失（部分或全部）；

②专科检查：鼻腔通畅或伴有轻微鼻塞，但鼻塞解除后，嗅觉无好转。

③临床检查：包括前鼻镜检查、鼻内镜检查、鼻窦CT或MRI检查，排外传导性嗅觉障碍；

④定量嗅觉功能测试：主要是嗅觉功能的心理物理测试（T&T嗅觉计测试，以识别阈为准：≦1.0分为嗅觉正常，即1度；1.1～2.5分为轻度嗅觉损害，2度；2.6～4.0分为中度嗅觉损害，3度；4.1～5.5分为重度嗅觉损害，4度；≧5.6分为嗅觉完全丧失，5度）。

1.3 纳入标准

①复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊患者，18～65 岁，男女不限；

②经病史采集、临床检查、嗅觉功能检查（T&T嗅觉计测试），符合感觉神经性嗅觉障碍诊断标准；

③患者知情同意，愿意接受本研究中的治疗方法，能坚持治疗并复查。

1.4 剔除标准

①治疗过程中出现不良反应；

②治疗过程中应用其他药物，可干扰本试验结果者；

③各种原因中断或退出治疗。

出现上述情形任何之一者，被剔除本研究。

2 治疗方法

采用计算机生成随机数字表，将120例患者随机分为以下四组，每组30例。

2.1 西药对照组

①短期、小剂量激素唤醒。采用泼尼松片口服，剂量从15mg、10mg、5mg递减，每5天减量一次，早饭后顿服。2周后复查，如嗅觉有唤醒，泼尼松药量继续调整，逐渐减量并维持至1个月后停用；如嗅觉无唤醒，则停用口服激素。②鼻腔局部应用鼻喷激素。糠酸莫米松鼻喷剂，每个鼻孔2喷，每早1次；地塞米松麻黄素滴鼻液，每个鼻孔2～3滴，每晚1次。③辅助应用营养神经药物，如弥可保片或ATP片；外伤致病者或舌下静脉曲张明显者，可加服活血化瘀药，如三七通舒胶囊，一日3次。上述②、③治疗均持续3个月。

2.2 水针组

在上述西药治疗基础上，选取双侧迎香穴进行穴位注射。药物采用维生素B12注射液（体质较虚弱者，可选用弥可保注射液；病程较久或外伤所致者，可用丹参注射液）。注射方法：选用1ml或2ml注射针筒，抽取药液1.0ml，可加2%利多卡因液0.1～0.2ml；双侧迎香穴垂直进针，提插捻转待有酸麻沉胀得气感觉，抽吸无回血后，缓缓将药物注入穴位。双侧先后进行，每侧注射药物0.5～0.6ml。隔日注射1次，每周3次。10次为一个疗程，连续治疗3个疗程，维持3个月。

2.3 中药组

在上述西药治疗基础上，口服张重华教授自拟中药验方“促嗅汤”（黄芪、白术、生白芍、山萸肉、葛根、桑叶、路路通、干荷叶等）加减，每日1剂，水煎服，早晚分服。连续治疗3个月。

2.4 综合组

在上述西药治疗基础上，每日口服中药促嗅汤；同时，联合水针刺双侧迎香穴，采用药物及治疗方法、疗程均同上。所有患者均2周随访1次，定期测试嗅功能变化。

3 疗效评定

依照Mori J.AT等[2]标准，根据患者治疗前及治疗后T&T嗅觉计检测结果，以嗅功能的平均分值变化进行疗效评估，分为以下4级：

治愈：≤1；显效：恢复2分或以上；有效：恢复1分；无效：无变化，或降1分，或波动性（时好时坏），或嗅觉畸变。其中，治愈、显效和有效均计为有效。

4 安全性观察

监测可能发生的不良反应，如口服激素引起的胃痛、血压/血糖增高，针刺引起的疼痛等，必要时调整药物剂量。如遇严重不良反应，调整治疗方案。

5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，定性资料以百分率或四分位数描述，定量资料以均数±标准差表示。病程和嗅觉分度采用非参数检验，疗效比较采用卡方分析，相关性检验采用Logistic Regression分析。假设检验采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 组间疗效比较

在整个治疗过程中，共有12例患者因为疗效不满意或者治疗条件有限而中途退出，其中：西药组2例，水针组4例，中药组3例，综合组3例。卡方分析显示，各组患者在脱落率上没有显著差异（P＞0.05）。根据 ICH （International Conference on Harmonisation）意向性治疗原则（ITT intention-totreat），我们对所有数据进行FAS集（full analysis set）分析，即脱落或依从性不好的病人依然纳入数据分析。

如表2所列为治疗后每组患者的嗅功能分度，组间比较显示：治疗后四组患者在嗅功能分度上有显著差异（卡方分析，P＜0.05）。根据嗅功能分度进行相应的疗效评价（表3），结果显示：四组患者的总有效率为46.7%，其中：西药组有效率为20%，水针组有效率为56.7%，中药组有效率为46.7%，综合组有效率为63.3%。四组间疗效比较有显著差异（P＜0.05）。

表2 治疗后四组患者的嗅功能分度

表3 治疗后四组患者的疗效比较（例，%）

在此基础上，进行四组间疗效的两两比较，结果显示：西药组有效率最低，水针组、中药组、综合组疗效均显著优于西药组（表4.1，P＜0.05）；综合组疗效最高，但水针组和中药组、水针组和综合组、中药组和综合组之间的疗效，差异无统计学意义（表4.2，P＞0.05）。

表4 .1组间疗效的两两比较

表4 .2组间疗效的两两比较

2 分层比较

2.1 年龄与疗效

根据年龄，将患者划分为＜40岁、40～59岁、≥60岁三个亚组，对不同年龄段的患者疗效进行比较。结果发现，上述三个不同年龄段的患者间，疗效无显著差异（表 5.1，Chi-Square Tests，P＞0.05）。

表5 .1不同年龄段患者的疗效比较（岁）

2.2 性别与疗效

根据患者性别分类进行疗效比较，结果显示（表5.2）：女性患者中，四组间的疗效没有显著差异(P＞0.05)；而在男性患者中，四组间的疗效有差异(Chi-Square Tests，P＜0.05)。进一步的两两比较发现，男性患者中，中药组和综合组疗效均优于西药组（Chi-Square Tests，P＝0.03，P＝0.001），其他各组间的疗效则没有显著差异（Chi-Square Tests，P＞0.05）。由于样本量有限，此结果需要进一步扩大样本来研究验证。

表5 .2不同性别患者的疗效比较（例）

2.3 病程与疗效

根据病程长短，将患者划分为≤3月、4～6月和＞6月三个亚组，对上述亚组的患者疗效进行比较，结果显示（表5.3）：病程不同的四组患者间，疗效无显著差异(Chi-Square Tests，P＞0.05)。

表5 .3不同病程患者的疗效比较（例）

2.4 病因与疗效

根据发病原因，对不同组别患者间的疗效进行比较，结果显示（表5.4）：不同病因的四组患者间，疗效无显著差异(Chi-Square Tests，P＞0.05)。

表5 .4不同病因患者的疗效比较（例）

3 相关性检验

采用Logistic Regression方法，对治疗方法、性别、年龄、病程、病因、嗅功能情况等因素与疗效之间的关系进行分析，结果显示（表6）：疗效与患者分组即治疗方法有关（r＝1.64，P＝0.01），而与其他上述因素均无相关性（P＞0.05），见表 6。

表6 疗效与治疗分组、性别、年龄，病程、病因、嗅功能的相关性

4 不良事件

整个治疗过程中，共发生3例不良事件，其中西药组1例（胃痛，未用药自行缓解），水针组2例（穴位注射丹参后局部肿胀，嘱冰敷后缓解），各组在不良事件的发生率上无显著差异（Chi-Square Tests，P＝0.29＞0.05）。

讨论

嗅觉障碍是耳鼻咽喉科的常见症状，也可以是一个独立的疾病。根据受损程度，可分为嗅觉丧失和嗅觉减退；根据受损部位可分为传导性、感觉神经性以及混合性。感觉神经性嗅觉障碍是嗅感觉上皮和嗅神经系统等感觉和中枢结构损伤引起的嗅觉障碍，包括病毒感染、头颅外伤、神经变性疾病等。引起嗅觉障碍的病因很多[3]，倪道凤等报道，大约有2/3临床上慢性嗅觉丧失或嗅觉减退的病例是由于以前的上呼吸道感染（病毒或细菌感染）、头颅外伤等[3]所致。我们的研究结果与上述报道相一致，所收治的患者中以上呼吸道感染，如感冒后居多（59.2%）；其次为原因不明或患者自诉不清（32.5%）、外伤（5%）、自幼嗅觉缺失（3.3%）者。

嗅觉障碍属于耳鼻咽喉科难治性疾病，目前传统的治疗方法是全身或局部使用糖皮质激素、维生素B补充剂、银杏叶提取物，以及嗅觉训练等[4-6]。上述治疗方法仅对一部分患者有效，因此临床迫切需要探索更有效的治疗手段。嗅觉障碍属中医学“失嗅”范畴，又称“鼻聋”、“不闻香臭”。早在《内经》中已有记载：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，“十二经脉，三百六十五络……其宗气上出于鼻而为臭”。可见，鼻闻香臭有赖于宗气充沛、肺气和利；鼻不闻香臭则多由肺脾虚亏、气滞血瘀、湿浊上泛清窍所致，治疗以清肺通窍、升清降浊、益气活血、化痰通窍等为原则。查阅文献，许多报道证实中医药对失嗅的治疗方法独特、疗效卓著[7-10]。

张重华教授近年来围绕嗅觉障碍的中医治疗做了较多的研究与探索，在多年临床经验的基础上创制中药验方“促嗅汤”，结合应用水针迎香穴、针刺鼻丘等方法治疗感觉神经性嗅觉障碍，提高了该病的临床治疗效果。自2008年5月～2014年7月，本工作室共收治感觉神经性嗅觉障碍患者93例，其中显效39例，有效33例，无效21例，总有效率为77%。本研究在前期工作基础上，采用随机、对照方法，将感觉神经性嗅觉障碍患者进行分组治疗，系统研究各组患者的疗效。其中：西药组患者采用口服、联合鼻用糖皮质激素治疗，结果显示该组患者的有效率最低。再次证实激素治疗仅对一部分患者有效[4]，因此需要临床医生奋起，去探索更加有效的治疗方法。

中药组采用自拟中药配方“促嗅汤”，该方是张重华教授治疗嗅觉障碍的基本方，主要药物组成有：黄芪、白术、白芍、山萸肉、葛根、桑叶、路路通、干荷叶等，全方以益气升清、宣肺通窍为原则，对气虚不能升清、清窍失养导致的鼻不闻香臭，效果满意。我们的研究结果证实，中药组疗效显著优于单纯西药组，临床应用时可根据病人的情况，灵活加减，辨证施用。

穴位注射是以中医基本理论为指导，结合近代医药学的药理作用和注射方法，形成的独特疗法，可起到穴位、针刺、药物结合的叠加作用。迎香穴是手、足阳明经交会穴，位于人体的面部，鼻翼外缘中点旁，当鼻唇沟中间。迎，迎受也；香，脾胃五谷之气也。该穴名意指本穴接受胃经供给的气血，与嗅觉关系密切，常用于治疗嗅觉障碍，可配穴印堂、合谷等。本研究显示，水针组疗效显著优于单纯西药组，说明水针迎香穴用于治疗感觉神经性嗅觉障碍，作用直接，疗效确切，且无明显不良反应，值得推广。

研究结果还显示，四组患者疗效与性别、年龄、病因、病程、嗅功能分度无显著相关，而与患者分组即治疗方式显著相关（P＜0.05）；尽管四组间疗效比较，综合组的有效率最高（63.3%），但水针组和中药组、水针组和综合组、中药组和综合组之间的疗效没有无显著差异。上述结果提示我们，一方面，需要对嗅觉障碍患者进行积极的诊疗，为其提供有效的治疗方法；另一方面，医生需根据实际操作条件、病人身体状况、经济情况等，综合考虑，帮助患者选择最佳的治疗方案，或水针，或中药，或水针联合中药的综合应用。

由于神经元再生及正常信息传递通道的恢复困难，感觉神经性的知觉障碍被医学界视为难以治愈的世界性难题，嗅觉也不例外。近年来，张重华名中医工作室在这方面作知难而进的探索，基于前期及本研究结果，我们认为：中药联合水针迎香穴用于治疗感觉神经性嗅觉障碍，具有内外兼治的优势，疗效肯定，且无明显不良反应，是一种较有前途的嗅觉障碍治疗方法，值得进一步深入研究。