内镜下黏膜剥离术治疗结直肠黏膜内癌及癌前病变的有效性及安全性分析

都超群，袁文照，赵明巍，贾伟，糜娇，袁宇迪，胡晓慧

（内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院康巴什部 消化科，内蒙古 鄂尔多斯市康巴什新区 017010）

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，在我国发病率仍居高不下，目前病因尚不明确，但随着研究的深入，认为结直肠腺瘤性息肉为结直肠癌的癌前病变，控制癌前病变及黏膜内癌的发展是降低结直肠癌病死率的有效方法。随着内镜微创技术的发展，有报道[1-2]表明，内镜黏膜下剥离术（endoscopic subcucosal dissection，ESD）治疗消化道早期癌及癌前病变疗效与外科手术相当，而患者住院时间短、并发症少和恢复快。本院对25例结直肠黏膜内癌及癌前病变行ESD治疗，取得较好疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年6月－2018年2月在本院行ESD术的结直肠黏膜内癌及癌前病变患者25例。其中，男18例，女7例，年龄24～86岁，平均（59.0±12.0）岁。主要表现为腹泻、腹痛、便秘、大便习惯改变和血便等21例，无症状体检发现4例。术前组织病理学检查为低级别上皮内瘤变5例，高级别上皮内瘤变17例，黏膜内癌3例；病灶长径1.1～6.9 cm，平均3.2 cm。所有病例排除服用抗凝药物、严重心肺疾病及凝血功能严重障碍。患者术前均签署知情同意书，告知手术风险及收益。

入选标准：病理学检查证实低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变或黏膜内癌，无手术禁忌证，近1周无阿司匹林、氯吡格雷和华法林等服用史。

1.2 方法

1.2.1 器材 富士公司电子肠镜系列及超声小探头（UM-2R，12 MHz，UM-2R，20MHz）；Olympus公司：注射针（NM-4L-2）、一次性黏膜切开刀（Dual Knife，KD-650L）、IT 刀（IT Knife，KD-611L）、 透明 帽（D-201-11804）、 电 凝 止 血 钳（Coagrasper Hemostatic Forceps，FD-410L R）、止血夹（HX-610-090L，HX-600-135L）和CO2气泵（UC R）；南京微创和谐夹（ROCC-D26-195）；德国ERBE公司高频电发生器（VIO-200 D）。

1.2.2 ESD方法 ①术前评估：患者术前均经组织病理学检查证实上皮内瘤变或黏膜内癌，术前准备与肠镜检查前准备相同，染色内镜和放大内镜了解腺管开口类型和病症范围，超声内镜了解病变层次及浸润深度，应用切开刀于病灶边缘进行标记或不标记；②黏膜下注射：黏膜下注射的液体有生理盐水、甘油果糖和透明质酸钠等；病变位置好、范围较小者用生理盐水黏膜下注射；范围较大或视野显露欠佳、手术时间可能较长者用透明质酸钠或甘油果糖注射。黏膜下注射时于病灶外侧进行，自口侧向肛侧注射，每点注射约1.5～2.0 ml，必要时重复注射直至病灶抬起满意，若病变注射后抬起征阴性，考虑病灶侵犯较深，应停止ESD，选择手术治疗；③切开并剥离病变：将Dual刀沿病灶边缘切开黏膜至黏膜下层，不要做一次性全周切开，全周切开黏膜下注射液弥散会很快，影响此后的剥离，所以笔者一般都逐步切开黏膜，然后应用Dual刀或IT刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离；剥离中可反复注射，确保剥离层次在黏膜下层；剥离中通过肠腔取直、给气、吸气、旋镜或改变患者体位等方法，沿病变基底切线方向进行剥离。对于低位直肠病变，也可以选用治疗性电子胃镜倒镜进行剥离或行体外牵引剥离。一边剥离病变，一边及时对裸露的血管进行处理，预防术中出血影响手术视野；④创面处理：切除病灶时，对于创面裸露的小血管或小的活动性出血应用切开刀、氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）进行电凝，较大出血或血管应用电凝止血钳、止血夹夹闭处理，详细观察剥离创面，如发现剥离较深或肌层有裂隙者，需及时用金属夹夹闭。1.2.3 术后处理及随访 切除标本冲洗干净后，固定并标记肛侧和口侧，放入固定液中送病理科，要求病理科报告标本边缘情况、切缘情况以及病变浸润深度，根据病理结果制定下一步治疗及复查方案。患者术后给予抗生素预防感染3～5 d，静脉给予止血、补液对症治疗，密切观察患者腹部体征、体温、肛门排气和排便情况，观察有无血便及腹痛等情况，严防迟发性出血及迟发穿孔的发生；如病理诊断标本各切缘无肿瘤浸润及残留，则视为治愈性切除，术后3、6和12个月进行内镜下随访，观察切除病变处愈合情况及有无复发等情况。

2 结果

2.1 一般情况

ESD手术过程见图1。25例黏膜内癌及癌前病变中，其中2例为升结肠侧向发育型息肉，1例为盲肠宽蒂息肉，1例为盲肠侧向发育型息肉局部恶变，1例为横结肠宽蒂息肉，3例为降结肠宽蒂息肉，2例为降结肠黏膜内癌，3例为直乙交界息肉局部恶变，5例为乙状结肠侧向发育型息肉，1例为直肠黏膜内癌，6例为直肠侧向发育型息肉。除1例乙状结肠侧向发育型息肉ESD治疗未成功转手术治疗外，一次性完整切除病灶21例，完整切除率为84.0%（21/25），3例病变部分剥离后高频电圈套器分次切除，ESD手术时间 35 ～ 240 min，平均 85 min。切除的 3 例早期癌病灶直径1.1～2.1 cm，平均1.5 cm，22例癌前病变病灶直径2.3～6.9 cm，平均3.7 cm。术后病理学检查提示：腺瘤伴低级别上皮内瘤变5例，腺瘤伴高级别上皮内瘤变16例，黏膜内癌3例，1例转外科腹腔镜手术患者病理学检查提示绒毛状腺瘤局部癌变（术前病理学检查为高级别上皮内瘤变），见 图2。

图1 ESD 操作过程Fig.1 Process of ESD

图2 术后病理学检查所示（HE×40）Fig.2 Imaging of pathological examination after operation（HE×40）

2.2 并发症

本组ESD治疗中均有出血，但都为少量出血，出血量＜150 ml，经内镜下电凝和止血夹等处理后，出血停止；所有病例术中均未发生穿孔。1例乙状结肠侧向发育型息肉剥离过程困难，因病灶较大，手术视野暴露欠佳，术中出血较多，止血效果差，转外科手术，术后病理学检查提示绒毛状腺瘤伴局部癌变。1例直肠侧向发育型息肉术后出现盆腔积气，经禁食、抗炎和补液等保守治疗痊愈；2例发生术后迟发性出血，1例为升结肠病变，1例为直肠病变，分别发生于术后第2天和第5天，行内镜下急诊止血术，术后出血停止。

2.3 随访

24例ESD患者术后3个月复查肠镜显示术后创面愈合率达100.0%（图3），平均随访半年，局部无残留或复发。转外科腹腔镜手术的患者，手术标本病理提示绒毛状腺瘤局部癌变，腹腔未见肿大淋巴结。

图3 术后复查Fig.3 Postoperative review

3 讨论

早期结直肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任一大小结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，研究发现黏膜内癌淋巴结转移的风险＜1.0%[3]，这为内镜下局部病灶切除提供了理论基础。腺瘤性息肉被认为是大肠癌的主要癌前病变，治疗黏膜内癌及癌前病变可以大大降低大肠癌的病死率，提高肿瘤患者的生存率和生活质量。近年来，ESD作为一项新的、疗效较好的内镜微创治疗手段备受关注，该技术是由内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）发展而来，其最大的优势在于一次性完整切除目标范围内的病变组织，通过一次性、完整的切除可以得到更加准确的病理诊断，同时也大大减少了病灶的残留，降低了治疗后局部复发率[4]。本组患者术后平均随访半年，局部无残留或复发，疗效满意。

ESD的操作步骤包括病变的标记、黏膜下注射、边缘切开、病变剥离、创面及标本处理，各步骤操作体会如下：①病变的标记：色素染色或窄带呈像显示病变边缘，应用黏膜切开刀或氩气刀于病灶边缘进行电凝标记，本组病例均为大肠病变，肠壁较薄，故电凝功率宜小，以免损伤肌层；②黏膜下注射：注射点宜选择标记点外侧缘，与生理盐水相比，透明质酸和甘油果糖溶液可以延长隆起的时间，对于病变部位暴露欠佳或较大病灶的操作，隆起时间长避免了反复注射而浪费时间；③边缘切开：用黏膜切开刀沿标记点切开黏膜至黏膜下层，尽量避免一次性切开周围黏膜过多，如果黏膜切开过多，由于黏膜下注射液弥散过快，将对后续的剥离造成困难，笔者体会应逐次切开黏膜并进行剥离；④病变剥离：应用IT刀或Dual刀对病灶黏膜下层进行剥离，初始剥离时调节镜身使刀头贴于切开边缘内侧，反复小幅度地进行剥离，当剥离足够大时，透明帽可以伸入黏膜下层，除了能保持良好的视野，同时还能适度牵动、推动黏膜下层的纤维组织，易于剥离。对于反复调整病灶仍显露欠佳、剥离困难者，可用圈套器分次把病灶切除，本组3例病变部分剥离后高频电圈套器分次切除，效果满意，与方海明等[5]的体会相同；⑤创面处理：在病变剥离后创面及切开缘如果见到裸露的小血管或活动性出血点，可以应用切开刀、电凝止血钳或氩气刀进行电凝，及时止血，一方面能减少术中出血量，另一方面可预防术后迟发性出血，必要时可应用止血夹夹闭血管。剥离过程中反复观察如果有局部剥离过深或肌层有裂隙者，应及时用金属夹封闭；⑥标本处理：将切下的病变用大头针固定于泡沫板上，固定液浸泡后送病理科，嘱病理科医师观察病灶四周边缘和垂直基底有无病变残留。

ESD的主要并发症是出血和穿孔[6]，肠道ESD的并发症发生率要比EMR高，据统计，ESD治疗消化道病变出血的发生率约为2.9%，穿孔的发生率约占1.7%[7]。并发症是相对的，与操作者的消化内镜操作技术及临床经验有关，但操作中的出血及穿孔大多数都可以通过内镜下电凝止血和金属夹夹闭等方式成功挽救，而很少需要外科手术来补救，所以熟练掌握ESD操作、避免并发症是成功开展肠道ESD的必要保障[8]。本组ESD治疗中均有少量出血，术中电凝和金属夹夹闭等方式处理后未影响后续操作。其中，1例乙状结肠侧向发育型息肉剥离过程困难，因病灶较大且位于肠道拐弯处，手术视野暴露差，术中出血较多，止血效果差，致操作困难无法继续进行，与家属及外科沟通后，中转腹腔镜完成手术。ESD术中出血是导致ESD手术失败的主要原因，一旦术中发生出血，将影响内镜视野及后继操作，而盲目止血又容易发生穿孔，出血量较多且不能得到有效控制时，必须终止操作而转外科手术，术中止血及提前预防出血显得极为重要。本组1例中转手术，所占比例较小，这与笔者操作中积极预防出血密不可分，在切除过程中预先处理可见血管，尽量保持在可视下操作，剥离时做到解剖结构清晰。本组有2例发生术后迟发性出血，均在内镜下用止血夹止血成功。

ESD操作过程中穿孔的发生率较EMR要高，文献报道其发生率为0.0%～11.1%[9]，本组中未有术中穿孔发生，仅1例术后出现盆腔少量积气，考虑与术中剥离较深、损伤肌层有关，但患者无明显腹痛、腹胀和发热表现，保守治疗后出院。笔者总结发现：结直肠病变中，ESD穿孔的发生与术者的技能、病变的特征、病变的部位及肠道准备情况等有着密切关系。术中并发穿孔时，要及时吸净肠道的气、液体，内镜下及时闭合穿孔，由于ESD术中发生的穿孔一般较小，且形状较规则，只要发现及时，应用金属夹夹闭或尼龙绳缝合均能治愈，且患者均禁食并行肠道准备，所以穿孔所致腹膜炎体征较轻。术后予禁食、抗炎等治疗，严密观察体温及腹部体征变化。周平红等[10]提出，ESD穿孔保守治疗无效者则应立即行外科手术治疗，且以腹腔镜探查修补穿孔为首选。

ESD的出现给大肠肿瘤患者带来了福音，因其创伤小、恢复快，深受广大患者及医务工作者喜爱，但由于其手术操作要求高，且需要普外科医师紧密配合，在一定程度上限制了发展。本院ESD起步较晚，本组试验例数相对较少，但对本组25例结直肠黏膜内癌及癌前病变患者的治疗取得了较好的疗效，完成了较大病变的完整切除，术后复发率低，并发症相对较少，值得基层医院进一步推广应用。