膝关节镜手术中使用罗哌卡因、利多卡因和 布比卡因脊髓麻醉效果的比较

赵劲松，吕培军，李晓华

（浙江省宁波市第六医院 麻醉科，浙江 宁波 315040）

日间手术中膝关节镜手术经常在脊髓麻醉下进行[1]。持续时间短、周转率高的日间手术亟需使用局麻药进行神经阻滞麻醉，其具有起效快和恢复快的动力学特点[2]。因为利多卡因具有起效快和运动感觉阻滞恢复快（130～170 min）的特点，其具有良好的药代动力学特征[3]。然而，与其他局麻药相比，使用利多卡因进行脊髓麻醉时，可增加短暂性神经系统症状（transient neurologic symptoms，TNS），如腰腿痛的发生风险[4]。布比卡因在下肢外科手术中的应用也被广泛研究[5]，布比卡因具有延长术后镇痛及降低TNS发生率的特点。然而，由于其作用持续时间较长（240～ 380 min），可能会延缓运动功能的恢复，引起尿潴留，最终可能导致延迟出院[6]。在过去的几年中，罗哌卡因已被广泛使用。在20世纪80年代，罗哌卡因由于其神经毒性的副作用而退出市场；罗哌卡因具有起效快（5 ～ 10 min）和恢复快（70 ～ 150 min）的特点[7-8]。在日间手术中，关于3种局部麻醉药的药代动力学差异是否可改善脊髓麻醉的效果，并没有进行过系统研究。本研究假设接受膝关节镜手术的患者，使用罗哌卡因可减少感觉和运动阻滞恢复所需的时间，进而减少运动恢复和住院时间。为了验证这一假说，本研究将罗哌卡因与当量的利多卡因和布比卡因进行比较，其中后两者仍被一些研究者视为脊髓麻醉的标准[9]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本前瞻性双盲随机对照临床试验包括99例门诊膝关节镜诊断的患者。本研究得到我院医学伦理委员会批准，纳入2016年1月－2017年12月膝关节镜手术患者。

纳入标准：脊髓麻醉下进行择期膝关节镜手术，并且由美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评估物理状态处于Ⅰ～Ⅲ级的18岁及以上患者。排除标准：使用抗抑郁药物或抗精神病药物、对局部麻醉药过敏和前列腺肥大（因为尿潴留的风险增加）患者。

获得患者书面知情同意书后，利用计算机生成的随机表将患者随机分为罗哌卡因、利多卡因和布比卡因椎管内麻醉组。使用密封、不透明、顺序编号的信封进行封闭分配以确保分配随机，信封只有在患者到达手术室后才打开。3组患者人口统计学参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。考虑到性别分布的不平衡，使用分层试验对各组进行敏感性分析。Wilcoxon性别分层试验得到的结果：罗哌卡因vs布比卡因，P=0.000；罗哌卡因vs布比卡因，P=0.008。

1.2 研究干预

罗哌卡因组的患者以25.0 mg含1%防腐剂的罗哌卡因作为椎管内麻醉给药，利多卡因组患者以40.0 mg 1%的利多卡因作为椎管内麻醉药，而布比卡因组的患者以15.0 mg 0.5%布比卡因作为椎管内麻醉药。所有药物均于未标记的注射器中使用生理盐水稀释至总体积4.5 ml。研究药物是由麻醉科工作人员准备，他们没有进一步参与患者的围手术期护理或数据收集和研究访问。

表1 3 组患者人口统计学参数比较Table 1 Comparison of demographic parameters among three groups

1.3 麻醉与围手术期处理

所有患者麻醉技术均进行标准化。在放置静脉导管前，患者口服0.5 mg阿普唑仑并静脉滴注200 ml平衡晶体输液。腰椎穿刺时采用坐位，使用27号103 mm的惠特克针于L3-L4或L4-L5间隙进行穿刺。患者转为仰卧位，一旦到达T10感觉阻滞便开始手术。

感觉阻滞的喙伸于15 min后还未达到T12水平为阻滞失败。在这些情况下，患者要使用2.00 mg/kg诱导剂量的异丙酚和0.2μg/kg的舒芬太尼转换为全身麻醉。

在手术过程中感觉阻滞不足（感觉阻滞高于T12，但仍存在术中疼痛），患者需注射2.5～5.0μg的舒芬太尼，必要时5 min后重复注射直至达到10.0μg的最大剂量。如果疼痛持续存在，则使用2.00 mg/kg的异丙酚诱导全身麻醉，当主治麻醉医师认为必要时可给予补充舒芬太尼。

临床低血压（定义为收缩压低于基线值30%以上）用5.0 mg麻黄碱治疗，如果低血压仍然存在，则10 min可重复使用，心动过缓（定义为心率＜45次/min）用 0.5 mg阿托品治疗。

术中所有患者只要没有任何禁忌，均给予2 g扑热息痛和30.0 mg酮咯酸进行静脉注射以控制术后疼痛。

根据我国的术后镇痛标准，给予术后镇痛药物治疗。如果疼痛的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分超过30分，则患者接受0.03 mg/kg吡匹胺静脉注射（最大8.0 mg）治疗；如果VAS持续很高（＞30），则患者接受 3.00 mg/kg 曲马多与 100.0 mg 阿立哌唑的联合治疗。如果必要的话，在第一次剂量后6 h可重复给予扑热息痛1 g。术后恶心呕吐采用恩丹西酮 4.0 mg 静滴。

1.4 研究终点

本研究的主要结果是感觉阻滞完全恢复（定义为冷觉恢复至S5水平）所需时间。次要结果包括运动阻滞恢复（定义为达到Bromage级=0）所需时间、排尿时间、步行时间（定义为第一次运动的时间）、出院时间、低血压/心动过缓发生率（如上所述）、全麻中转率、术中和术后镇痛药的所需和补充剂量以及TNS发生率。TNS定义为从臀部到下肢辐射的下背痛[6]。如果所有组共有1例或3组中各有1例患者TNS发病率明显高于5%（连续安全监测的单侧5% Lan-DeMets停止边界），就要停止研究。

1.5 数据采集

以T2为起点，C5-C6皮节处未阻滞的手臂为参考点，在注射局部麻醉药后的5、10和15 min，通过测试锁骨中线下冷感觉的丧失来记录感觉和运动的阻滞水平。采用改良Bromage法测定运动阻滞的发生情况（0=无阻塞；1=髋关节运动受损，但膝关节和踝关节运动正常；2=髋关节和膝关节运动受损，但踝关节运动正常；3=髋关节、膝关节和踝部运动受损）。

手术结束前，每5 min记录一次血流动力学参数，术后1 h每15 min记录一次，之后每小时记录一次，直至治疗结束。

记录脊髓麻醉失败、中转为全身麻醉、需要额外术中镇痛以及术后使用镇痛药的病例。

手术结束后，用改良的Bromage表，每15 min评估一次运动和感觉阻滞的恢复情况，并测试冷感觉的丧失。记录感觉阻滞完全恢复（定义为S5感觉恢复）、运动阻滞完全恢复、首次运动（离床活动时间）的时间。记录第一次排尿的时间，如果怀疑尿潴留应采取膀胱扫描。当测量体积为500 ml或以上时，进行一次导尿。

使用从0～10的视觉数值评定量表（0=完全不满意；10=极度满意）评估患者总体满意度。

认真询问所有患者TNS的各种表现：背部疼痛，腿部疼痛，以及从臀部到下肢的放射痛。在出院时和术后24 h（通过电话联系患者）记录TNS的发病率。如果他们在出院24 h后有任何症状，建议他们联系本研究组。如果患者存在TNS，应每天和患者联系直至症状消失。

所有数据均由该部门对治疗不知情的研究护士收集。

1.6 统计学方法

所有数据使用SAS软件（SAS 9.2版软件，Windows系统 SAS Institute Inc.）进行分析。使用 Wilcoxon 检测两组间删失数据：运动和感觉阻滞完全恢复所需的时间。阻滞未完全恢复的出院患者被排除。在进行脊髓注射时开始记录时间。使用α=5%的Bonferroni校正，P＜0.0167认为差异有统计学意义。使用Kaplan-Meier估计进行补充，用于建立感觉和运动阻滞完全恢复所需时间的累积分布。使用同样的方法对患者的排尿时间及需要膀胱导管的患者进行检测和估计。

使用Kruskal Wallis和Fisher Freeman Halton试验，对步行恢复所需时间、出院时间、术中辅助麻醉和术后镇痛、低血压/心动过缓发生率和满意度进行比较。用 Mann WhitneyU检验、χ2检验和Fisher精确检验进行两两比较。

2 结果

2.1 主要终点事件

3组患者感觉阻滞完全恢复（S5）所需时间比较，差异有统计学意义（P=0.015），见图1。罗哌卡因、利多卡因和布比卡因组患者阻滞完全恢复所需的平均时间分别为（2.6±1.2）、（3.1±1.7）和（6.1± 2.5）h，罗哌卡因组与布比卡因组比较，差异有统计学意义（P=0.000）；罗哌卡因vs利多卡因，异有统计学意义（P=0.006）。3 h后，罗哌卡因、利多卡因和布比卡因组患者，感觉阻滞完全恢复率分别为93.8%、84.4%和2.9%。

2.2 次要终点事件

3组间运动阻滞恢复时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见图2。罗哌卡因组、利多卡因组和布比卡因组运动阻滞恢复的平均时间分别为（1.5±0.2）、（1.8±0.5）和（3.3±0.7）h。所有配对比较，差异均有统计学意义（罗哌卡因vs布比卡因，P=0.000；利多卡因vs布比卡因，P=0.000；利多卡因vs罗哌卡因，P=0.001）。

与利多卡因和罗哌卡因组相比，布比卡因组患者的排尿时间明显延长（P=0.000），见图3；利多卡因组和罗哌卡因组相比，差异无统计学意义（P=0.694）。与利多卡因和罗哌卡因组相比，布比卡因组患者行走恢复所需时间明显延长；利多卡因和罗哌卡因组间无明显差异（P=0.199）。与罗哌卡因组相比，布比卡因组患者出院所需时间明显延长，而与利多卡因组相比，差异有统计学意义（P=0.025）；利多卡因组和罗哌卡因组相比，差异无统计学意义（P=0.554）。3组患者中转全麻率、术中镇痛药使用、心动过缓和/或低血压的发生率以及患者满意度无明显差异。见 表2。

与利多卡因和罗哌卡因组相比，布比卡因组的患者术后镇痛药吡酰胺的使用量明显降低。见表3。

图1 Kaplan-Meier曲线评价感觉阻滞完全恢复所需时间的累积分布Fig.1 Cumulative distribution of time required for complete recovery of sensory block evaluated by Kaplan-Meier curve

图2 Kaplan-Meier曲线评价运动阻滞完全恢复 所需时间的累积分布Fig.2 Cumulative distribution of time required for complete recovery of motor block evaluated by Kaplan-Meier curve

图3 Kaplan-Meier曲线评价排尿恢复所需时间的 累积分布Fig.3 Cumulative distribution of time for urinary recovery evaluated by Kaplan-Meier curve

表2 3 组围手术期数据比较Table 2 Comparison of perioperative data among three groups

表3 3组术中及术后应用镇痛药物比较 例（%）Table 3 Comparison of analgesics used during and after operation among three groups n（%）

3 讨论

本实验主要研究不同局部麻醉药在膝关节镜手术中用于脊髓麻醉的效果，与40.0 mg利多卡因和15.0 mg布比卡因相比，25.0 mg罗哌卡因感觉和运动阻滞的恢复最短。罗哌卡因这一快速恢复的特性可缩短排尿、行走及出院所需的时间，但却提高了术后镇痛的要求。但是，对于这些临床相关终点时间，罗哌卡因与布比卡因相比，差异具有统计学意义，而与利多卡因相比，差异无统计学意义。

本研究首次将2种速效局麻药（罗哌卡因和利多卡因）与长效药物（布比卡因）进行比较。此外，本研究还对可单独使用的局部麻醉药的剂量进行了探讨，用于膝关节镜手术时，其最低剂量就能达到足够的阻滞高度和阻滞时间。KOPACZ[9]研究发现，应用40.0～60.0 mg的局麻药便可产生有效的感觉阻滞和运动阻滞。CASATI等[10]在临床研究中发现，25.0 mg罗哌卡因是最理想的剂量，因为低于该剂量会导致麻醉持续时间不足，而高于该剂量会导致阻滞恢复时间延长，SELL等[11]也证实了这一结果。NAIR等[12]认为，布比卡因15.0 mg是脊髓麻醉下行双侧膝关节镜手术最理想的剂量。这些发现可指导临床医生对药物剂量的选择。此外，本研究使用专门的等压溶液将所有的局部麻醉剂稀释至相同体积。通过这一方法对当量药物进行比较，这种比较不受效力、体积或渗透压差异的影响。此外，与布比卡因相比，罗哌卡因快速恢复的特性可使患者行走和出院所需时间明显缩短，而罗哌卡因组患者与利多卡因组患者无差异。本研究结果与CASATI等[10]研究一致，其研究发现当纳入排尿标准时，利多卡因组和罗哌卡因组患者住院时间无差异。而BREEBAART等[13]研究表明，与利多卡因组相比，罗哌卡因组患者住院时间明显缩短。本研究认为，只有当感觉阻滞完全恢复后，患者才适合出院；而在BREEBAERT等[13]的研究中，患者一旦可排尿或无辅助行走便可出院。

综上所述，患者在脊髓麻醉下行膝关节镜手术时，与40.0 mg利多卡因和15.0 mg布比卡因相比，使用25.0 mg罗哌卡因进行麻醉的患者，感觉和运动阻滞完全恢复所需时间最短。与布比卡因而相比，罗哌卡因的排尿、行走和出院所需时间更短。与利多卡因和罗哌卡因相比，布比卡因术后镇痛药的使用率更低。3组患者不良事件发生率无差异。这表明，对于在脊髓麻醉下行膝关节镜手术的患者而言，罗哌卡因是布比卡因的良好替代品。