结节性多动脉炎并发双肾多发动脉瘤破裂出血一例

邹年辉 邹玉琼 莫伟芳 黄燕静 李涯松*

作者单位：310053 浙江中医药大学第二临床医学院（邹年辉）310014 浙江省人民医院（邹玉琼 莫伟芳 黄燕静李涯松）

结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）作为一种自身免疫性疾病，目前为止发病原因尚不明确，可能与病毒感染、药物、血清过敏等相关。此病易伴多脏器受累，常累及肺、肾、脑，其中肾脏是本病最主要靶器官之一，80%～90%患者有不同程度肾损害，临床症状常见有发热、乏力、肌肉酸痛、四肢及躯干青斑等，其临床症状不典型，易漏诊和误诊，贻误病情诊治。本文报道结节性多动脉炎并发双肾多发动脉瘤破裂出血1例。

1 临床资料

患者女性，63岁，因“发热伴咳嗽5d”于2018年4月5日入院，患者入院前5d无明显诱因下出现发热，体温最高40℃，伴有干咳、乏力、双小腿肌肉酸胀，余未见明显不适，急诊查血常规+超敏CRP：白细胞计数：21.00×109/L，中性粒细胞计数：18.27×109/L，超敏CRP：169.2mg/L，胸部CT平扫示：双肺支气管扩张伴感染。予拜复乐0.4g静脉滴注抗感染治疗4d，患者上述症状无好转，仍有发热，为进一步治疗，急诊拟“支气管扩张伴感染”留院观察。患者近1个月患者体重下降约5kg，既往史、个人史、月经史、婚育史无殊。家族史：大哥曾有脑出血病史。体格检查：T：38 ℃，P：69次 /min，R：20次 /min，BP：115/70mmHg，余无明显阳性体征。留院观察3d，予莫西沙星0.4g，1次/d，美罗培南0.5g，1次/8h抗感染治疗，每天仍有发热，体温波动在38～38.5℃，后转感染科治疗。完善相关检查，血常规：白细胞计数20.15×109/L，中性粒细胞计数16.68×109/L，血红蛋白109g/L，血小板计数394×109/L；血沉69.0mm/h；凝血功能：凝血酶原时间14.1s，部分凝血活酶时间33.4s，D-二聚体定量9740.0μg/L；尿常规示：红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖弱阳性，白细胞80.2个/UL；类风湿因子：71.0IU/ml，超敏CRP：148.0mg/L；血生化：碱性磷酸酶171U/L，ANCA：ANCA（核周型）阳性（+），髓过氧化物酶183.6RU/ml。心脏超声检查示：主动脉硬化左心增大。多次查痰培养、血培养阴性，查抗核抗体无殊，行骨髓穿刺未见明显异常。予美罗培南针抗感染，沐舒坦化痰。住院治疗11d后，每天有发热，体温最高达38.8℃，因感染定位及定性不明确，请风湿科会诊后，拟“血管炎”转科治疗。患者转科后给予甲强龙40mg，1次/d静脉滴注治疗原发病，莫西沙星0.4g，1次/d抗感染治疗，查肌电图示：四肢多发周围神经损害；转科后第2天下午出现左腰部疼痛难忍，持续不缓解，急查血常规，血红蛋白，查上、下腹部CT示：左肾包膜下血肿形成（约97mm×80mm），请介入科会诊，急行介入肾脏造影，术中影象示：双肾微小血管多发动脉瘤伴左肾动脉瘤破裂出血（见图1）。术后继续甲泼尼龙针40mg+甲泼尼龙片16mg，1次/d，联合环磷酰胺（CTX）0.4g，2次/周治疗，随访3个月病情稳定。

图1 双肾微小血管多发动脉瘤伴左肾动脉瘤破裂出血

2 讨论

PAN属于系统性血管炎，主要累及中小动脉，PAN患者也可以出现ANCA阳性，而ANCA在其发病机制和病情发生发展中的作用尚待进一步研究证实［1］。ANCA可分为胞浆型（c-ANCA）和核周型（p-ANCA），此病例中患者p-ANCA阳性（+），但ANCA阳性不作为PAN诊断标准，且经典的PAN一般不出现p-ANCA阳性。此病例临床症状不典型，以发热伴咳嗽起病，白细胞、中性粒细胞、血沉及CRP均较高，易误诊为感染性疾病，但感染定位及定性不明，抗生素使用效果不佳，疾病诊断较困难。PAN目前均采用1990年美国风湿病学会（ACR）的分类诊断标准［2］：（1）体重下降≥4kg（无节食或其他原因所致）；（2）网状青斑（四肢和躯干）；（3）睾丸痛和（或）压痛（非感染、外伤或其他原因引起）；（4）肌痛、乏力或下肢压痛；（5）多发性单神经炎或多神经炎；（6）舒张压≥90mmHg；（7）血尿素氮＞400mg/L或肌酐＞1.5mg/dL（非肾前因素）；（8）血清乙型肝炎病毒标志物（HBsAg或HBsAb）阳性；（9）动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变）；（10）中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。以上10条中≥3条阳性者可诊断为PAN。此病例的不足之处在于缺少肾脏及血管活检，但符合ACR分类标准（1）（4）（9）条，且激素+CTX治疗有效，可临床诊断为PAN。

此患者病程中伴发双肾多发血管瘤破裂出血，病情危急，临床上动脉瘤患者，常易忽略其血管炎这一基础病变，对于以动脉瘤为首诊疾病的患者，在排除动脉粥样硬化等最常见病因后，应考虑有无血管炎基础上并发此类疾病的可能［3］。目前国内外关于PAN伴有双肾多发动脉瘤破裂出血病例报道较少，本病的病程和预后主要取决于病变累及器官的范围、严重程度及治疗与否，无论是急性或慢性，如不及时治疗常导致死亡，存活率＜15%［4］。早在上世纪80年代激素联合CTX就已经被引用到原发性血管炎的治疗中［5］，此患者经急诊栓塞止血，术后予糖皮质激素+CTX治疗，体温、炎症指标逐渐降至正常，临床症状缓解。早期明确诊断，规范治疗，是此病诊治的关键，目前PAN的经典治疗方案仍是糖皮质激素+CTX或其他免疫抑制剂治疗。