侧入路椎间孔镜YESS技术及其近年临床效果观察

陈辰 谷旸 厦门大学附属第一医院 （福建 厦门 361000）

内容提要： 目的：腰椎间盘突出症作为一种退行性疾病在世界范围内具有较高的发生率。脊柱内镜手术作为一项较新的技术，其安全性及短期效果及长期临床效果的研究仍较缺乏。文章对YESS技术及对其近年的临床效果及安全性进行讨论。方法：对厦门大学附属第一医院2014年1月～2016年7月运用改良YESS技术行侧入路椎间孔镜手术的患者进行了26周的随访。应用改良ODI评分（RODQ），Roland-Morris功能障碍问卷（RQD）评分，MacNab评分及VAS评分进行术前及术后临床效果随访。应用F检验比较其有效性。结果：在随访中，131例患者接受了改良YESS技术椎间孔镜手术。平均手术时间为40min。26周的随访率为96.95%。术前平均改良ODI评分为37.65（CL36.14～39.17），术前平均VAS评分为57.20mm（CL54.6～59.9mm），术前平均RQD评分为18.30（CL 17.63～18.97）。术后26周随访后MacNab评分有68例优，38例良，9例可及12例差，有效率为90.6%。术后26周后随访，平均改良ODI评分与平均VAS评分分别较术前下降了32.42（95%CI 29.85～34.98）和43.7mm（95%CI 38.4～49.0mm），平均RQD评分较术前下降了5.32（95%CI 13.90～16.73）。2例患者出现手术并发症。结论：与传统开放手术相比较，对于有符合椎间孔镜手术适应症的腰椎间盘突出症患者，脊柱内镜手术是一项安全并且有效的技术。但是仍需要进一步的高质量随机对照研究来进一步验证这样的观点。这也是下一步研究的方向。

腰椎间盘突出症作为一种退变性疾病在世界范围内具有较高的发病率，有文献显示约为5‰[1]。脊柱内镜作为最早从上世纪80年代就有被提出的一项技术本文讨论行侧入路椎间孔镜手术YESS技术的经验及其近年来临床效果的随访[2,3]。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本研究所有纳入的患者都经过厦门大学附属第一医院的术前门诊随访及查体，并进行相关的术前MRI检查，所有患者都具有较长时间的持续症状确定符合手术指证收住入院。术前向所有患者书面告知椎间孔镜手术先关基本知识及注意事项。本研究通过厦门大学附属第一医院伦理委员会批准同意。

纳入研究的患者来自2014～2016年入院的符合椎间孔镜手术指证的腰椎间盘突出症患者，年龄15～80岁。均符合侧入路椎间孔镜的手术指证。

1.2 方法

侧入路椎间孔镜可在硬膜外麻醉或者局部麻醉下进行。患者取俯卧位于腰桥，全程用神经监护手术过程。皮肤穿刺点根据不同患者的解剖结构大致为距正中线8～12cm，具体可在行CT或者MRI后在术前行测量做出大概的估计。术中首先做一7mm左右皮肤切口，用直径1.5mm穿刺针穿刺至目标腰椎间盘纤维环边缘，再通过穿刺针置入导丝。导丝就位后移除穿刺针，用直径逐级递增的扩张套管行逐级扩张肌肉及软组织。之后行C臂机透视确定通过患侧Kambin三角的扩张套管位置。确定位置后拔出扩张套管按照已扩张的通路置入工作套管。亚甲蓝行髓核染色后即可在水媒介内镜直视下行腰椎间盘突出部分切除。见表1、表2。

表1.突出类型(n)

表2.各节段情况

1.3 统计学分析

采用的是F检验来比较术前及术后各个随访时间点的RODQ、RDQ、MacNab和VAS评分。统计结果用平均值及标准差来表示。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。所有的统计分析都是运用SPSS软件（22.0版本，IBM公司）完成的。

2.结果

2014年1月～2016年7月，131例患者在厦门大学附属第一医院接受了侧入路椎间孔镜手术。该群患者未设置开放性手术的对照。131例患者26周后的随访人数为127例，随访率达到96.9%。4例患者失访，术后6周、12周及26周的各项评价指标。术后6周平均RODQ就有明显下降，平均下降28.86分（95%CI26.34～31.38）（P＜0.05）。平均下肢痛VAS评分平均减少了34.8mm（95%CI29.6～40.0mm）（P＜0.05）。RDQ评分平均减少了13.36（95%CI 11.97～14.75）（P＜0.05）。术后12周随访，平均术后RODQ较术前下降显著，下降平均31.66分（95%CI 29.12～34.20）（P＜0.05），平均下肢痛VAS评分较术前下降了41.5mm（95%CI36.2～46.7mm）（P＜0.05）。平均RDQ较术前下降了14.83（95%CI 13.43～16.23）（P＜0.05）。术后26周随访，平均RODQ和VAS评分分别较术前下降32.42（95%CI29.85～34.98）and 43.7mm（95%CI 38.4～49.0mm）二者P＜0.05，平均RDQ下降了15.32（95%CI 13.90～16.73）（P＜0.05）。以上指标与12周随访的指标之间并无显著的统计学差异（P＞0.05）。

3.讨论

这项研究的结果显示，在短期内椎间孔镜手术对于腰背部活动障碍和腿部的疼痛起到显著缓解的作用，并且这些结果有着较为长期的改善。手术平均持续时间小于1h，并且在6个月内复发率为1.5%，具有高随访率（96.9%）。此外，几乎所有的患者可以在手术的第2d（在麻醉恢复后）出院。131例患者中只有1.5%患有轻微并发症。可以看到YESS技术侧入路椎间孔镜手术和开放手术具有相同的治疗效果的潜力。

这项研究的目的不是强调椎间孔镜手术比其他手术方式更优，而是分享结果和经验，显示其存在的潜力。此外，椎间孔镜手术因为二维的视野，还具有较长的学习曲线。手术医生面临着另一个陌生的入路，以及在手术期间观察解剖结构的不同。最后，学界仍然非常需要高质量的随机对照实验来验证关于椎间孔镜手术的功效和成本效益的I类证据。作者自从2008年以来开始行椎间孔镜手术并收集了可观的数据，将在未来继续做大样本长时间的随访并监测该手术方式的有效性和潜力。