电视胸腔镜介入手术和常规手术治疗肋骨骨折对患者血管、神经影响

舒健 解放军第四六三医院心胸外科 （辽宁 沈阳 110042）

内容提要： 目的：探讨胸腔镜手术治疗肋骨骨折的临床优势。方法：回顾性选取2017年1月～2018年2月本院收治的87例胸外伤患者，随机分为腔镜组（44例），采用胸腔辅助肋骨骨折切开内固定术；常规组（43例），采用常规方式对肋骨骨折进行固定。结果：腔镜组的住院时间、胸腔引流时间和胸痛缓解时间均比常规组短（P＜0.05）；术后定期复查，腔镜组术后肺不张发生率（6.71%）低于常规组（21.01%），肺部感染发生率（6.81%）低于常规组（22.42%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：胸腔镜治疗肋骨骨折，对肋骨骨折患者的血管和神经产生的影响较小。

肋骨骨折在胸部创伤中较为普遍，约50%的胸部损伤患者存在肋骨骨折，与其他骨折相比，多发性肋骨骨折部位多，容易对多个脏器造成损伤，导致连枷胸和胸腔积液等病症，影响患者正常呼吸，进而病死率逐渐上升[1]。对于多发性肋骨的治疗，常规治疗方式多采用胸廓外固定治疗，缺点是稳定性不高，不利于肋骨复位，长期容易引发多种并发症，更严重的是骨折端错位对患者的肺癌和肋间血管、神经造成一定的损伤。随着胸外科手术材料的改进，电视腔镜技术治疗优点更为突出，对肋骨骨折的固定技术已逐渐成熟，微创的效果令人非常满意。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月～2018年2月本院收治的87例胸外伤患者作为研究对象。随机分为腔镜组（44例）和常规组（43例），两组患者均有明确胸外伤，其中重物致伤19例，车撞外伤45例，坠落物致伤23例。采用抓阄方式分组，腔镜组44例，肋骨骨折职（4.1±3.0）处，男性25例，女性19例，年龄20～57岁；常规组43例，肋骨骨折（3.3±4.0）处，男性27例，女性16例，年龄22～58岁。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准[2]：①年龄20～60岁；②外伤致肋骨骨折错位严重者；③无严重心肺疾病者；④家属签属知情同意书。排除标准：①20岁以下或超过60岁者；②拒绝手术者；③受伤时间超过2周者。

1.2 方法

1.2.1 腔镜组

腔镜组行双腔气管内插管，肋骨复位内固定术治疗，患者进行全身麻醉后，取侧卧位，根据骨折部位，于患者侧腑中线做切口，切口约1.5cm，在第7或8肋间切，探查患者胸壁和胸腔，观察胸腔是否有积液和积血等情况，进行相应的处理，明确肋骨骨折的具体位置。根据骨折严重情况，在最严重的部位做3～4cm切口，清洗胸腔积血，对肺部裂伤进行修补。对肋骨进行复位，选择合适型号的接骨品固定，根据胸腔镜的指示，对切口邻近的2～3根肋骨进行固定，对不同部位的骨折也采用相同的方法固定。

1.2.2 常规组

常规组行气管内插管，患者全麻内固定术，取侧卧位，根据术前胸部CT，在患者骨折断端的中心处，切长约5～6cm开口，选择合适的记忆合金肋骨接骨器，对骨折断端进行复位，对其他骨折处采用相同方法处理。术后安置胸腔闭式引流管。

1.3 观察指标

观察两组住院时间、胸腔闭式引流时间、胸痛缓解时间、肺不张、肺部感染等指标。

1.4 判定标准

胸痛缓解情况采用VAS（视觉模拟评分）评分[3]：无痛（0分，患者没有任何感觉）；轻度疼痛（3分以下，对患者生活影响不大，患者能忍受）；中度疼痛（4～6分，影响患者正常生活，尚且能够忍受）；重度疼痛（7～10分，卧床，药物缓解）。患者胸痛缓解（评分3分以下）。

1.5 统计学分析

本研究采用统计学软件SPSS 25.0对数据进行分析，患者的肺不张和肺部感染以%表示，采用χ2检验，患者的住院时间、胸腔引流时间、胸痛缓解时间计量资料以±s表示，使用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

腔镜组的住院时间、胸腔引流时间和胸痛缓解时间均比常规手术组短（P＜0.05）。两组术后定期胸部CT复查，腔镜组术后肺不张发生率6.71%低于常规组21.01%，前者的肺部感染发生率（6.81%）较后者（22.42%）低（P＜0.05），见表1。

表1.腔镜组与常规组资料比较(±s)

表1.腔镜组与常规组资料比较(±s)

组别 住院时间(d) 胸腔引流时间(d) 胸痛缓解时间(d) 肺不张 肺部感染腔镜组(n=44) 13.20±1.61 0.25±0.01 6.40±1.71 3(6.71%) 3(6.81%)常规组(n=43) 17.21±2.20 3.10±1.01 5.61±2.31 15(21.01%) 16(22.42%)t/χ2 16.623 4.025 2.639 4.212 4.864 P 0.016 0.006 0.014 0.039 0.026

3.讨论

人体胸部含有重要的循环和呼吸系统，因此，胸部创伤，尤其是重症胸外伤不能及时救治，对患者的工作和生活都将产生重要的影响。近几年，胸部创伤呈增加趋势，其中，青壮年男性是占较大比例，胸部创伤同时伴有合并性损伤[4]。本研究的患者符合这点。临床上，将胸部创伤分为穿透伤和钝性伤两种，为避免穿透伤引发的感染因素会对切口愈合产生影响，本研究患者类型属钝性伤。在肋骨骨折中，连枷胸是较为严重的类型，钝性伤中占比14%左右，病死率约为18%，但连枷胸合并肺损伤的病死率高达42%。骨折断端容易导致大出血，对肋间神经产生重要影响[4]。

传统的治疗方式主要是胸带固定，外用粗胶带固定，或是控制性通气等治疗。对肋骨骨折断端的活动起到有效地限制，患者不能有效地咳嗽，容易导致肺不张以及肺癌感染等情况。目前国内外学者均推荐切开内固定术，放弃治疗方法。对肋骨骨折行切开内固定术，利用接骨板来固定肋骨，有助于肋骨的修复。近几年，对肋骨骨折的治疗，大多数学者更倾向于微创治疗，胸腔镜手术在胸外科的疾病的治疗中已普遍应用[5]。电视胸腔镜手术具有创伤小，术中能准确定位，手术切口短等优点，术后的患者身体功能和美观恢复更好。术中在胸腔镜直视下，对胸腔的情况可全面掌握，有利于肺裂伤修补或血管修补等情况；能有效地控制出血量，利于肺功能的恢复，防止肺部感染和肺不张；与常规手术相比，腔镜术后患者疼痛更小；术后患者的病死率较低，并发症更低。采用统计学方法对手术细节的相关数据分析，可以为今后的相关研究提供一定的数据支持。

综上所述，电视胸腔镜手术治疗肋骨骨折，多种肋骨固定材料得到广泛应用，缩短了手术时间，切口更小，操作更便捷，减少患者术后疼痛感，避免了骨折愈合不良的风险，对肋骨骨折患者的血管和神经产生的影响较小。本研究的病例数量相对较少，希望在今后的研究中积累更多病例，进一步促进胸外伤微创治疗的发展。