腹腔镜辅助结直肠肿瘤经自然腔道标本取出手术疗效分析

陈春球， 陈 泓， 朱春燕， 韩 意， 尹 路

(1. 同济大学附属第十人民医院腹部外科，上海 200072； 2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科， 上海 200020)

研究报道[1]了经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic, NOTE)在结肠切除方面的应用，但近年来一项联合了腹腔镜手术和肛门标本[2-3]取出的技术，即腹腔镜辅助经自然腔道标本取出术(natural orifice specimen extraction, NOSE)，似乎更容易被广大结直肠外科的医生们所接受。有研究[4-5]证实，NOSE术是安全可行的，且不影响肿瘤学根治效果以及脏器功能。与经阴道和经胃的途径相比，联合腹部和经肛门的途径似乎更加的合适。本研究根据肿瘤在乙状结肠和直肠中位置采用不同方式的NOSE术，观察患者的术后近、远期治疗效果，以明确不同方式的NOSE术的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海交通大学医学院附属瑞金医院和同济大学附属第十人民医院2012年1月—2017年12月行腹腔镜辅助NOSE术的98例患者。根据肿瘤部位，将患者分为3组： A组(肿瘤距肛15～30cm)、B组(肿瘤距肛5～15cm)、C组(肿瘤距肛≤5cm)。本研究经同济大学附属第十人民医院伦理委员会同意(SHSY-IEC-pap-18-2)，并与纳入研究的患者签署知情同意书。

1.2 纳入排除标准

纳入标准： (1) 肿瘤位于乙状结肠或直肠，直径≥1cm且≤4cm；(2) 术前CT、MRI或超声内镜评估乙状结肠和中上段直肠肿瘤的浸润深度为T1～T3，下段直肠的肿瘤为T1或T2，且不能超过内括约肌。排除标准： (1) 患者有盆腔手术史；(2) 肿瘤直径>4cm；(3) 肿瘤距离肛缘>30cm。

1.3 手术步骤

所有患者首先按肿瘤根治原则切除病灶，如果患者有可切除的肝转移，则建议同时行转移灶的切除。根据肿瘤的部位，后续标本取出及消化道重建具体步骤如下。

A组用超声刀在距离肿瘤上下缘10cm处横断肠管，经直肠残端开口将特制标本袋送入腹腔，并将切除标本置入其中，经肛管将标本袋连同标本一起取出，随之将管型吻合器抵钉座经肛管放入腹腔，见图1。打开近端肠管，0.5%碘伏水冲洗肠腔，荷包缝合后放入抵钉座。内镜下直线切割闭合器关闭直肠残端，并经肛门置入吻合器机身与抵钉座相连接完成吻合。行充气实验检查吻合是否满意，判断是否存在吻合口漏。

B组用超声刀横断肿瘤近端10cm肠管，通过经肛内镜微创器械(transanal endoscopic microsurgery, TEM)横断距肿瘤远端2cm肠管，同时经TEM取出标本，后续步骤同上。

C组通过Lone-Star拉钩充分暴露肛管后，经肛横断距肿瘤远端至少2cm肠管，然后将直肠经肛门取出，切除系膜及肿瘤近端10cm的肠管，同时将近端结肠与远端直肠行手工端端吻合；若肿瘤位于齿状线以上2cm内的超低位直肠，则行经括约肌切除，并将近端结肠与肛管手工吻合。

图1 腹腔镜切除肿瘤后的标本取出过程Fig.1 The procedure of specimen extraction after laparoscopic tumor-specific mesorectal excision and TMEA： 打开标本袋将肿瘤置入其中;B： 收紧标本袋后将标本经肛门取出

1.4 数据采集

评估手术效果的数据包括手术时间、出血量(根据术中记录吸引量及冲洗液体量差值来计算)，记录是否进行脾曲游离、是否有联合手术、肿瘤标本下切缘情况、R0根治情况、是否二次手术以及术中的并发症情况。记录病理数据包括组织学、肿瘤分化程度、肿瘤最大径、清扫的淋巴结数目、是否有神经血管侵犯以及病理分期。评估术后结果包括第1次排气时间、进固态食物的时间、术后住院天数、以及术后并发症发生情况。长期效果评估包括长期并发症、预估的3年生存率，随访时间从2012年1月至2017年12月31日。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 基本资料

纳入研究患者98例，其中男性61例，女性37例，中位年龄为58岁。平均体质量指数(body mass index, BMI)为(22.58±3.15)kg/m2。A组患者36例，占36.7%；B组患者43例，占43.9%；C组患者19例，占19.4%，见表1。

2.2 手术资料

所有的患者均保留了肛门。A组平均手术时间为(126.6±37.7) min，平均出血量为(23.3±27.1) mL，明显小于其他两组，差异有统计学意义(P<0.01)。共有5例患者因肝转移灶行部分肝切除(A组1例，B组2例，C组1例)。C组平均下切缘长度为(18.8±17.4)mm，较其他两组短(P<0.01)。所有的下切缘均为阴性。3组中均有患者因肿瘤转移仅能行R1切除，见表2。

表1 患者术前基本资料

与B、C组相比，aP<0.01；与A、C组相比，bP<0.01；与A、B组相比，cP<0.01

2.3 病理资料

A组所有患者病理类型均为腺癌，肿瘤最大径为(1.70±1.51) cm，淋巴结清扫数目(12.8±8.5)个，4例患者伴有神经血管侵犯，TNM分期中以Ⅲ期为多，占44.4%。B组有41例患者为腺癌，2例患者为间质瘤。所有肿瘤最大径为(2.01±1.67) cm，淋巴结清扫数目(15.1±9.8)个，5例患者伴有神经血管侵犯，腺癌TNM分期中以Ⅲ期为多，占42.8%。C组有16例患者为腺癌，2例患者为间质瘤,1例为神经内分泌瘤。所有肿瘤最大径为(1.43±1.35) cm，淋巴结清扫数目(13.4±11.3)个，3例患者伴有神经血管侵犯，腺癌TNM分期中TNM分期中以Ⅲ期为多，占37.5%，见表3。

表3 患者的病理资料

2.4 术后近期结果资料

A组术后平均排气时间和进食普食时间分别为(2.4±1.5)、(5.3±2.1) d。术后平均住院天数为(6.7±1.3) d。B组术后平均排气时间和进食普食时间分别为(3.1±1.7)、(5.7±1.9) d。术后平均住院天数为(9.1±2.1) d。C组术后平均排气时间和进食普食时间分别为(1.9±1.6)、(4.4±1.9) d。术后平均住院天数为(7.1±2.0) d。3组患者均有出现不同程度的术后并发症，但A组的术后早期并发症数较其他两组少(P<0.01)。没有患者因术后并发症死亡，见表4。

2.5 术后长期随访资料

组患者总体生存状态差异没有统计学意义(P=0.607)。A组随访到的27例患者的中位随访时间为33个月，3年总生存率为92.9%。B组随访到的33例患者的中位随访时间为28个月，3年总生存率为89.2%。C组随访到的14例患者的中位随访时间为31.5个月，3年总生存率为88.9%，见图2。

表4 患者术后资料

与另外两组相比，aP<0.01

图2 三组患者总体生存情况Fig.2 The cumulative survival of patients in three groups

3 讨 论

为了进一步发挥腹腔镜手术的微创优势，减少切口相关并发症，NOSE应运而生。此术式不需要腹部额外切口取标本，有很好的发展潜力[6]。近年来，许多文献[7-9]报道了从阴道或肛门取出手术标本的方法。NOSE术与传统微创手术在中上段直肠癌手术安全性和肿瘤学结果方面是相近的，但却能减少额外的创伤[10]。在本研究中，对乙状结肠和直肠的肿瘤进行腹腔镜下的切除并经肛门取出标本。基于此经验，本研究认为行该术式的适应证为位于乙状结肠和直肠，直径不超过4cm的肿瘤。然而，如果肿瘤较小在腹腔镜下无法探及，则需要同时行肠镜检查来确认肿瘤位置。之前的一项研究[11]表明， NOSE术不仅比传统微创手术有更好的美容效果，并且可以显著减少术后止痛药的使用，术后疼痛时间也显著缩短。

对于NOSE术，若从阴道取出标本需经妇科入路，可能会增加手术损伤的发生率，因此相关文献报道并不多[12-13]。经肛门和直肠取出标本，同时行结直肠吻合的方法已有文献报道[14]，但是却没有一个标准化术式，因此本研究依据肿瘤的位置不同，采用了3种手术方式来进行标本取出以及后续消化道吻合。Wolthuis等[15]在处理距肛缘15cm的肿瘤时，也采用与本研究类似的标本袋来取出标本。然而，因为标本可能在标本袋内发生折叠从而使其直径大于直肠，在取出的过程中就有可能损伤直肠或肛管。为了解决这个问题，所有患者术前均需评估肿瘤的直径，而本研究中所有患者的肛门功能也因此未受影响。不仅如此，本研究把标本下缘用1-0丝线缝合，这样当从直肠拖出标本时，就可以通过留在标本袋外的丝线来保证标本是以长轴方向进入直肠残段，从而避免折叠。

本研究团队在2013年[16]报道了一项联合经肛门内镜微创设备(TEM)标本取出并吻合的手术方式。在不断熟练完善后，建立了一套标准化的联合TEM的NOSE术，用于距肛缘5～15cm肿瘤的切除。发现对于于中段直肠的肿瘤来说，TEM能更好的判断肿瘤下切缘，使得肿瘤下切端的阴性率增高，标本破碎减少，复发率降低[17]。对于超低位的直肠肿瘤来说，腹腔镜下很难保证下切缘长度，横断直肠时也容易损伤肛门括约肌，并且若使用吻合器管状吻合也有一定的局限性。为了弥补这些不足，对于距肛5cm内的肿瘤，使用Lon-Star拉钩来充分暴露肛管，从而能清晰地判断下切缘长度(一般至少距离肿瘤2cm)。这项技术特别适用于肿瘤距离齿状线很近的患者。之后吻合方式则是将近端肠管与直肠残段或直接与肛管手工吻合。

研究[18]表明，经肛门NOSE术和传统腹腔镜手术在感染发生率方面是相似的。另有研究报道经肛门用碘伏生理盐水灌洗直肠能减少感染发生的风险[19]。为了防止腹腔感染和肿瘤播散，建议在切开肠管前用碘伏生理盐水对肠腔进行冲洗，同时吻合前后用蒸馏水冲洗浸泡腹腔，这些措施能有效的减少感染和肿瘤种植的风险。此外，用标本袋来收纳肿瘤标本，能进一步地减少肿瘤种植和局部复发的风险，这与国外的研究相同[20]，但需要进一步的随访来评估长期的肿瘤学结果。

有研究[17,21]表明，NOSE术和传统腹腔镜手术在手术时间、出血量、术后疼痛、术后住院天数、淋巴结清扫数目以及术后并发症发生率方面，二者没有差别，但生活质量有显著提高。而在本研究中，患者出现的术后短期并发症都较轻，晚期并发症也可经保守治疗好转。除此之外，3组的3年总生存率差异也无统计学意义。这些都表明腹腔镜辅助乙状结肠、直肠肿瘤NOSE术是安全可行的。然而，本研究的不足之处在于没有评估标本取出后的受损情况，同时没有与传统腹腔镜手术组进行对比，且有研究表明3D腹腔镜手术亦有其优势[22]，可进一步比较3D腹腔镜NOSE术和传统腹腔镜NOSE术优劣。

根据肿瘤的位置采用不同的NOSE技术来治疗乙状结肠、直肠肿瘤是安全的，在切口并发症、术后疼痛方面优于传统腹腔镜手术，并且具有较好的近、远期疗效。这项技术起到了连接传统腹腔镜手术和单纯经自然腔道手术的作用。然而，这项研究只能在特定的患者中施行，并且需要进一步的大型前瞻性随机对照研究来评估。