慢病管理主场回归的杭州实践

在杭州，当前主城区51家社区卫生服务中心都经由糖尿病防治与三级的综合医院、专科医院形成了更加紧密的业务往来。

“有眼科医院表示，基层做的糖尿病患者眼底镜筛查数据，对其下一步开展业务有重要指导！”杭州市卫生计生委基层与妇幼保健处处长周华在2018年10月举办的一场行业会议上介绍，借助信息化、数据共享，当前杭州市签约糖尿病患者健康数据以及在三级医院就诊的糖尿病患者诊疗数据，在医疗机构内均已实现了互联与共享。

与此同时，在一系列医改政策推进下，三级医院对处于稳定期的糖尿病患者的分流动力增强。“2017年杭州市内分泌年会上，三级医院的医生就提出，基层应该接住这一部分患者。”周华分享自己当时的回应是，“社区和三级医院应该做好双向转诊，病情稳定的交给社区，不稳定以及有疑难杂症的去医院。”

上下联动做好双向转诊

双向转诊包括“上转”与“下转”，在杭州，围绕糖尿病患者的“上转”被赋予了更多内涵。“如果是简单转诊出去，一般老百姓下次不会来了。”周华表示，想患者之所想，为了做好这项工作，杭州的社区卫生服务中心主要从以下几方面着手“上转”模式调整。

首先，社区与三级医院联合培养的基于全科的糖尿病专科医生，在社区把好“第二道关”，首诊医生有疑问，在明确上转之前，应该到糖尿病专病医生处寻求诊疗意见；再遇疑问，则可请三级医院的医生前来会诊。强调做好首诊，并争取更高的糖尿病社区首诊率，杭州市卫生计生委与医保部门达成了一致，破除了以往首次胰岛素注射不能在社区的限制。

其次，通过与三级医院在上转绿色通道方面形成的共识，社区专病医生可以为签约患者向大医院专科医生、专家发起加号申请，并准确告诉患者专家出诊的时间、助手手机号等信息，为患者精准转诊。

“我们在与三级医院联合对社区首席医生进行培养的过程中，十分强调首席医生一定要在三级医院跟着专科医生查房，为的是两个目的：一是熟悉老师和科室成员；二是了解医院在糖尿病细分领域的特长，比如有的医院擅长儿童糖尿病，有的特长在妇女糖尿病方面、并发症方面等。”周华介绍，在医生培养中拓宽关注角度为精准“上转”打下了基础。

“下转”方面，三级医院的专家、医生们一定也有具体的困惑，比如社区这么多，让患者往哪里去，怎么找到对其实施健康管理最合适的医生，等等。对此，杭州市建立了包括全市省市级医院糖尿病专病医生以及社区首席医生的联络网。“你住在什么地方？这个社区有一位医生，我是他的导师……”周华介绍，联络网建成后，三级医院的医生也可以精准、放心地指引患者下转；而下转后，社区也知晓，“他回来了，我应该做什么事情确保后续康复。”

基层首席医生及慢病管理团队培养

1、2 杭州糖尿病社区管理当前十分注重危急症与并发症的发现与控制。

3杭州充分发挥社区在健康管理方面的天然优势、专业优势。

上文曾提及的社区首席医生，在杭州市基层医疗机构已经设置并运行多年。2013年，杭州市开始实施“社区慢性病防治首席管理医生制”，并将首席医生、全科基础上的专病医生列入全科医生英才培训计划。

周华介绍具体的选拔流程与工作机制：首先，由各基层医疗机构根据本机构全科医生的专业特长，通过选拔或推荐出2～4名全科医生为本机构慢性病防治首席管理医生候选人，并要求首席医生偏重于心血管专业（高血压）和内分泌专业（糖尿病）。

其次，候选人原则上要求中级职称以上、年龄在45岁以下、从事社区慢性病管理三年以上，有较好的临床基础和较强的管理、沟通、协调能力，致力于基层慢性病管理者。符合条件的医生自愿报名加入培训计划。

最后，在工作内容和考核机制方面，社区慢性病防治首席管理医生要主持本机构慢性病联合诊疗中心日常工作，落实上级医院指导专家，安排好辖区慢性病人员就诊，落实转诊工作；负责本机构其他慢性病管理人员的培训和指导工作；参与本机构慢性病管理人员规范随访、管理。经培训考核能胜任本职工作的社区慢性性病防治首席管理医生，可按团队领袖岗位进行绩效考核。

“社区糖尿病管理中心”成为亮点

在糖尿病首席医生基础上，杭州市通过“社区糖尿病管理中心”的建设，探索并完善糖尿病二级管理模式，即在签约医生对签约居民开展糖尿病管理的基础上，针对管理有难度、管理未达标的患者，上转到社区卫生服务中心的“社区糖尿病管理中心”，由首席医生和专家共同开展相应管理（慢病联合门诊），建立了符合杭州市特点的“糖尿病综合管理”模式——糖尿病专病医生、专病护士、专病药剂师和营养师共同参与的综合管理。

全科与专科在糖尿病诊治方面，最大的不同，不是诊断问题，而是及早发现危急症和控制并发症的能力差异。

周华着重向记者介绍了作为主管部门对社区慢性病联合门诊中设糖尿病专病门诊的计划与想法，“首先，我们认为社区必须确保有固定的场地，一定的硬件，且每周至少开放一天以上才可以获准开放。”她回忆，最初社区普遍抱有疑议，怀疑会有人来吗？“但后来，门诊发展到一周开五个半天都忙不过来的程度。许多社区卫生服务中心自费配置了眼底镜，有医保购买服务；日常筛查外，每年的眼底筛查数据分析也非常有意义！”

将健康管理与医疗诊治相融合，周华介绍，当前多专业共管的前提下，对患者教育、并发症的筛查愈发重视，围绕糖尿病足、糖尿病眼的早筛早诊的各项适宜技术也依次展开。

“在连续性的健康管理、多病症的诊治方面，全科医生有更好的办法；全科与专科在糖尿病诊治方面，最大的不同，不是诊断问题，而是及早发现危急症和控制并发症的能力差异。”周华表示，社区首席医生、糖尿病专病医生及医生团队的设置，正期待实现全科与专科的互补以及相促相长。

不可否认，行政推动在促进慢病下沉方面发挥了重要作用。

全科整体能力提升的一盘大棋

近年来，杭州市高度重视全科医生培养和管理工作，围绕稳定队伍和提升能力两大目标，落实了农村基层医生定向委培、住院医师规范化培训、全科医师骨干师资培训、全科医师继续教育四项举措，有力地推进了基层全科医生队伍建设，截至2018年7月底，全市基层（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）拥有注册全科医生3036人，达到4.6/每万户籍人口。其中，中级以上职称2112人，为推进杭州特色医改、提升完善医疗服务奠定了坚实的人才基础。

第一，实施定向免费培养，充实全科医生队伍。为了解决农村卫生技术人员“一人难求”、乡镇卫生院（村卫生室）“有房无人”的问题，自2009年起，杭州市创新出台了以“政府出资、免费培养、定向使用”为主要内容的农村社区全科医生定向委托培养制度，委托浙江医学高等专科学校（现杭州医学院）免费培养农村社区全科医生，学习期间由市财政承担学费和住宿费，由各区、县（市）给予在校学习期间每人每月300元的生活补助，学生毕业后按照培养协议书的约定返回乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或实行一体化管理后的村卫生室（社区卫生服务站），经考试合格后享受同类卫生技术人员待遇。截至2018年，全市共累计招录专科层次定向免费培养生1050名，共招录本科层次定向培养生447名，招收专、本科学生1497人。至2017年，已有966名定向生毕业按照约定安排至乡镇卫生院（社区卫生服务中心）工作，大大充实了基层医疗机构人员力量。

第二，开展住院医师规划范培训，夯实基层卫技队伍。从2012年开始，浙江省实施新模式住院医师规范化培训制度，对拟从事全科医学诊疗的本、专科医学院校毕业生，参加为期三年的全科医师规范化培训和为期二年的助理全科医师规范化培训。全科医师培训新政实施以来，全市共有341名全科医生参加全科医师规范化培训，1452人参加助理全科医师规范化培训，在推进住院医师规范化培训过程中，市卫生计生委加强对培训基地医院的督查考核，并联合市总工会、团市委等部门开展住培师资教学技能和住培学员竞赛活动等，全面提升培训质量。

第三，开展骨干师资培训，提升服务能力水平。为了在基层医疗卫生机构培养培训一批业务水平过硬、群众信任度高的全科医师，杭州市分五批累计选送138名全科医师到浙江省全科医学教育培训中心和培训实践基地进行为期10个月的全脱产培训，进一步提高全科医生骨干人才整体服务能力、组织管理能力和综合带教能力。同时，选送两批共42名临床骨干医师参加全科医师脱产转岗培训，进行系统临床和社区实践能力培训。此外，杭州市还选派了市一医院、市二医院、市三医院全科专业基地的全科骨干师资赴英国、加拿大等国外知名院校进行全科短期培训和交流，拓宽培训基地带教老师国际医疗视野，促进培训能力和培训效果提升。

第四，开展全科医生继教，提高全科岗位胜任。自2011年开始，杭州市启动了全科医生继续医学教育培训项目，根据全科医生知识水平和业务需求提供个性化、模块式的培训课程包，使培训人员了解和掌握全科医学的新知识、新理论、新技术和新方法以及相应的社区适宜技术，并能够应用和提供服务。自全科医生继教项目启动开展以来，每年全市报名参加人数有3000多名，深受全科医生的欢迎，对于提高服务能力和岗位胜任力起到了很好的推动作用。