“第三方服务”：资源共享时代的抉择

整合推进区域医疗资源共享是大势所趋。

政策早已明确：整合二级以上医院现有检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放；探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构，实现区域资源共享；推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

当前，医疗机构在医疗资源共享方面有何实践，未来将有怎样的走向？在第十二届中国医院院长年会“第三方服务”新势力分论坛上，国家卫生健康委医政医管局医疗资源处副处长胡瑞荣、上海市长宁区妇幼保健院副院长徐辉、海军军医大学附属长海医院护理部主任张玲娟、北京大学第一医院总务处副处长杨斌共同带来了分享。

胡瑞荣：第三方的机会与挑战

当前，我国医疗卫生服务费用还在快速增长，医疗体系倒金字塔结构还未发生变化，成本、质量、效率并不成正比关系。因此，国家出台了一系列政策，一方面促进资源整合，医疗机构间建立分工协作的关系；另一方面大力推动健康服务业发展，包括第三方机构的发展。

2016年国家出台了医学影像中心、医学检验实验室、病理诊断中心和血液透析中心四个独立机构的设立标准和管理规范，2017年又出台了六个，包括消毒供应中心、体检中心等，加起来有十大类独立设置的第三方医疗机构。之后配合新医疗机构的产生，国家修订了医疗机构管理条例实施细则，从法律法规层面认可了这些机构的合法身份。

在整合推进区域医疗资源共享方面，政策已明确，要整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。

原国家卫生计生委在出台相关标准前做了调研，一家年门急诊量240万人次的东部沿海城市三甲医院有两套生化检验分析仪，一天8小时能做4万例次化验检查。院长表示，如果两台机器满负荷运转，8小时实际上可以完成8万例次化验检查，两者相差了4万例次。其实公立医疗机构还有很多潜能没有被挖掘出来，比如能不能把那4万例次拿出来开放给基层医疗机构？原来医生不动，其他在动，现在能不能实现医生不动、患者不动、标本动起来？就是基层检查，上级医院诊断，能不能实现？是完全可以实现的。

深圳罗湖区就在区域中设置了唯一一个检验中心，设在罗湖区人民医院。社康中心抽血后有专用的运输车收集标本，一天四次送到罗湖区人民医院检验中心，统一检测完后，通过信息化手段把结果反馈到社区。这不就达到同质化管理了吗？这样大家合作共赢，是一种合作发展的模式。

医院消毒供应中心能不能慢慢变成合作的关系？医院设置消毒供应中心必须要有相应的场地、设备、人员，能不能变一个模式，如江苏镇江，在整个医疗集团设置一个消毒供应中心，为集团统一提供洗消服务。根据测算，医院自己洗消一床被单成本在1.8元到2元之间，如果整合程度稍微高一点，几家医疗机构委托一家医疗机构去洗，成本大概1.5元洗一次。合作模式更紧密一点，像罗湖医联体中设一个中心给所有医院洗消，可以降到1.2元左右。还有更紧密的模式，完全交给第三方洗，成本是1元左右。

国家出台的独立设置新型医疗机构的主要内容有：独立设置医疗机构，独立承担法律责任。鼓励社会力量积极参与；设定基本要求、最低“红线”，包括诊疗科目、科室设置、人员、房屋和设施、分区布局、设备、规章制度等；内部管理方面要求有机构管理、质量管理、安全与感染防控、人员培训与职业安全防护、监督与管理等。

独立第三方机构的管理比照三级综合医院专科能力要求，制定医疗服务能力标准，统一纳入区域内医疗质量控制体系进行管理，鼓励其建立与二级以上综合医院的协作关系，在危重患者急救等领域建立绿色通道。

第三方机构在发展方向上，国家鼓励其连锁化、集团化、规模化、标准化发展；在能力建设上，要与区域内二级以上综合医院协作，并设置急救绿色通道；同时要求其以基层为重点，以患者为核心，以同质化为发展目标。

当前，医学检验、病理诊断、医学影像、血液透析等机构发展迅猛，社会办比例持续增加。全国独立医学影像诊断中心、医学检验实验室达到397家、759家，同比分别增长50%、135%。病理诊断中心和血液透析中心达到207家、179家，同比分别增长276%和57%。

独立第三方机构的优势在于成本低、效率高、规模效应明显，可弥补公立医疗服务不足，采购议价具有天然优势。其机会在于人民群众多样化的需求，社会办医、多点执业等环境利好，健康治理体系的调整及综合医改政策叠加。

当然，劣势也很明显，如社会认可度较低、业务拓展形式有限、质量和物流问题、公立医院地位等。当前及未来，第三方机构仍将面临质控和监管、行业竞争混乱、公立医疗机构的觉醒、医保报销困难、专业人才缺乏、信息共享的壁垒等挑战。

徐辉：第三方消毒供应服务实践

上世纪，我国医疗消毒行业处于比较落后的状态。国家仅在1987年和1988年颁发了《消毒管理办法》和《医院消毒供应室验收标准(试行)》。之后二十年没有行业标准出台。 2009年，消毒供应行业三项标准《消毒供应中心管理、操作、监测规范》的出台，标志着我国医院消毒管理开始与国际接轨。WS310消毒供应行业三项标准的出台，从硬件建设、设备设施投入、专业人员配备和日常操作规范上，对医院消毒供应室提高了要求。

2015年，国家鼓励公立医疗机构和社会办医疗机构开展合作，2018年，国家对第三方消毒作为独立医疗机构进行审批、监管。准入门槛高，专业要求高。

区域化集中管理现行模式主要有三种。一种是由卫生主管单位牵头，在本地区进行规划。区域中有条件的医院，为其他医院提供相应的服务；第二种是医院和医院之间自行协作，自行商量进行供需协作的关系；第三种是企业化的托管和管理，这是大势所趋。

上海市长宁区妇幼保健院占地面积很小，只有11亩，临床使用的建筑面积一共只有1.2万平方米，医院每天的门诊量接近3000人次，一年分娩人次接近1.2万，用地十分紧张。医院在前期自己进行消毒，当时相应的场地和设施设备不符合国家的相应标准。医院2011年就跟企业进行有效合作，由第三方提供相应的消毒供应服务。

在消毒供应服务外包项目遴选过程中，医院与相关临床部门、职能部门共同协商确定消毒服务要求和指标，对消毒外包服务商进行审核资质，提出服务要求指标，确认消毒供应服务供应商的能力能满足医院需求。医院将服务要求指标纳入合同，合同签订后，监测评估相关指标。将质量指标的监测、消毒服务商的培训情况及消毒服务的满意度评估作为合作的标准。同时，医院将外包合同服务纳入质量改进和患者安全计划中，达到持续性和完整性的目标。

第三方公司在嘉定区马陆工业园内设置了符合国家标准的第三方消毒供应中心，配置了满足区域内多家三级医院的设备。公司的专业人才团队、设备设施配备、耗材选用、生产管理流程及信息追溯系统等，完全满足医院JCI审核标准。这为医院通过JCI评审提供了帮助。

如物资追溯信息管理系统以消毒供应中心消毒包为最小单位（以12位条码作唯一标识），条形码管理，完整记录消毒包在医院内部流转的所有处理信息，从而实现全程追溯的信息管理系统。所有无菌物品通过二维码进行扫描，可全程追溯物品操作信息、物理参数、监测结果等重要追溯信息，真正做到服务外包，质量可查可控、供应链闭环管理，符合JCI的管理标准。

2017-2018年，医院与第三方消毒服务公司协同开展品管圈项目工作，共同商议四项对策并进行协同工作实施。如建立器械作业指导书、全员培训操作并考核；器械分类标识、保护；改进器械转运过程中的物品装载；对第三方消毒服务公司操作进行规范管理。

在双方共同努力下，2017年1月至9月，医院腔镜器械不良事件由2016年同期的59起下降至17起，下降幅度为71.19%。

专业服务外包减少医院建设重复投入，降低人力成本，让医院既能享受到专业的服务又能确保医疗服务质量。严格的质控制度及追溯管理软件，保证产品的合格率，并实现100%的可追溯性，降低院内感控风险。此外，还可缓解院内医疗业务用房的紧张局面。

张玲娟：脑卒中救护模式探索

缺血性卒中约占脑卒中发病率的87%，急性缺血性脑卒中（AIS）每延迟1分钟，丢失1.9亿神经元、138亿突触，脑组织缺血6小时后就会发生不可逆改变。在AIS救治中，最快速度重建血流是救治关键。

长海医院成立研究小组，对AIS院内延迟现状进行调查、分析，了解参与救治的医务人员对可优化环节的看法和建议。研究结果显示，院内救治流程基本合理，但仍可持续优化。如整个流程中医生基本相对固定，但是每一个救治场所由不同的护士参与，环节衔接有时候不畅，如果有一个护士能够全程参与，这样可以更加快速；高效的AIS院内快速救治，必须要有信息技术的支持。如果有自动化的时间数据采集系统，工作会简化很多并且方便后期统计分析；有的需要做血管内治疗，但有时等待介入手术室时间较长，科室之间协调性还须更密切。

长海医院清除救护流程中的无效环节，整合多学科护理团队，加强脑卒中基地信息化建设，尽可能实现流程自动化。医院创新“一体化无缝隙”护理模式，从卒中患者院前筛查到急诊急救、介入手术，到病房优质护理、出院后延续护理，多学科护理团队贯穿始终，确保脑卒中防治救护各环节一体化无缝隙衔接。

一体化的核心是整合急诊、介入、脑血管内外、重症监护、康复多学科护理团队，与医师共同实施救护主干流程。护理团队在临床培训和实践中，填充到脑卒中救护主干流程和药物治疗、介入治疗、重症监护、手术治疗及神经康复各关键环节中，并从中寻找缺口，弥补不足，最终实现护理团队高效无缝链接。

开展脑卒中院前筛查工作以来，护理团队共派出31名护士深入社区，参与收集、整理汇总3000余人的资料。与社区医院联动，对基层护士进行培训。

杨斌：服务外包中的管理责任

台湾医院后勤服务外包动机调查，重要性由高到低依次为：院外具有专业性与高效率的组织可提供高质量的服务；可降低成本；后勤人员流动性高且招聘困难；可避免过度的设备投资；减少医院管理者压力；避免因人力不足而造成工作中断的困扰。

北大医院从2006年开启医院后勤社会化发展，从保洁、绿化、动力保障到到医疗垃圾、配送中心、物资供应，其总体思路是当好“管家”，用好“保姆”。

医院管理好不好，如何评价？看目标管理。医院地面保洁和保养，做到什么程度，都有考核指标。物业管理科从网上购买三个光泽度仪，清洁以后，把小盒往地上一放，数据就能出来。经过两年监测，医院各个院区，包括住院病房、门诊区域的地面有了一组详尽的数据。这组数据与门诊量、保洁员的更新、物耗的使用直接相关。

通过小工具的检测，可以看到北大医院石材和橡胶地面的养护日常水平≥80GU（光泽度的物理单位），这就是目标。有了目标，才能从优秀做到卓越。把目标管理和自我控制用到保洁管理中效果非常好，保洁人员的积极性被充分调动起来。

医院食堂如何提高满意度，同样需要精细的目标管理与自我控制。食堂一向比较难管，吃饭这件事怎样才叫好？谁来评价？职工常常抱怨，后勤太过分，吃不好，还老让填满意度调查。为获得较高回收率，负责监管的同志在发满意度卷调查问卷时，给答卷者一盒酸奶，按说无可厚非，但有人说这是在收买人心。此外，由于满意度调查是随机的，只在食堂发问卷，会有吃饭的人是偶尔来、经常来还是每天都来的问题，不同的频率会有不同的答案。那究竟谁能真正代表医院职工呢？

最后定下来按刷卡次数确定，刷卡次数前五十位的职工最有发言权。找到对的人，就找到了真正的答案。2018年，总务处配合医院开展了一系列主题活动，职工满意度得到提升。2018年1-9月，职工食堂用餐达到784773人/次，营养食堂达到865289人/次，合计165万余人次。