筹谋大健康时代

2019-03-08

中国医院院长 2019年2期

“以治病为中心”到“以健康为中心”不再是一句口号。

大健康时代，公立医院改革也越来越多地聚焦在以人为本、以健康为中心的整合型医疗服务体系构建上。从过去关注提升个体效率，向提升系统的整体效率转变，从只关注医疗，向同时关注体系中的上下游转变。这是第十二届中国医院院长年会“卫健委时代公立医院改革蓝图”论坛上专家们所探讨的核心。

医联体进入“紧密”时代

谈起医联体建设，专家们谈的都是如何让医联体更紧密。

山西省卫生健康委副主任冯立忠介绍了山西省实施县乡一体化改革的经验。该省重塑管理体制，打破医疗卫生机构相互独立旧格局，将县域医疗卫生机构整合成一个独立法人的医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，形成县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动、高效运转的医疗卫生服务新体系。

山西整合医疗集团资源，组建人力资源、财务、医保等管理中心，设立医学检验、放射影像、消毒供应等业务中心，实行统一管理，资源共享，提高管理和资源利用效率。建立以公益性为导向的考核评价机制，考核结果与任期目标、职工奖惩、财政补助、医保偿付、薪酬总量挂钩。集团各单位独立核算，有序竞争。

山西的特色是，取消医疗集团行政级别和领导职数限制，县级医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、统一使用、统一调配；医疗集团对所需适宜人才自主招聘，按程序核准备案。此外，山西还在薪酬分配、信息化、家庭医生签约等方面做了大胆探索。

湖北省卫生健康委医政医管处处长朱洪波对不同模式的医联体模式进行了分析，他举了一个城市医疗集团——武汉市第五医院医疗集团的例子。汉阳区政府将辖区内7家社区卫生服务中心人、财、物交由武汉市第五医院“直管”，形成了一家三级医院加七家社区服务中心的医疗集团，实现“人通、财通、医通”。

另一个县域医疗共同体案例中，当阳市成立市、县两级医院管理委员会，卫生行政部门行使医管委办公室职责，负责行业监管与绩效考核。以县级医院为龙头，整合各乡镇卫生院、村卫生室，组建包含中医、妇幼和疾控在内的县域内医疗共同体，实行行政、人员、财务、业务、绩效、药械六统一管理。医共体成立监事会和理事会，行使医共体人事管理、机构设置、收入分配、运营管理等自主权，采取“总额预算、按期支付、结余留用”的方式，将核定的医保基金统一拨付给医疗共同体。

朱洪波透露，下一步，湖北将以推进县域医共体为突破口，实现全省所有县（市）均建立覆盖县、乡、村一体化的紧密型医共体；城市三级医院与县域医共体牵头单位信息互联互通；部省属医院重点建设专科联盟和远程医疗，落实对口帮扶项任务，确保被帮扶贫困县县级医院远程医疗全覆盖；同时，推进信息化建设，完善远程医疗中心、心电B超中心、医学检验中心、影像中心和病理中心的建设，实现“基层检查、上级诊断”。

现代医院管理制度的困惑

现代医院管理制度是医院在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排，包括宏观层面的政府治理制度和微观层面的医院内部管理制度，其目标是建立起以产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学为特征的医院制度。

国家卫生健康委医院管理研究所研究员付强提出一个问题：现代医院管理制度到底是一种怎样的制度？是现代的医院管理制度？是现代医院的管理制度？还是现代医院管理的制度？

付强认为，当前，中国现代医院治理机制变革中未能形成合力的多主体综合治理饱受诟病，弊端凸显。政府监管责任定位不清，缺乏顶层机制设计，造成自身及其他监管主体的监管越位、错位、失位；性质相同/相近监管主体职能重叠，内容冲突，操作互斥，基于争夺话语权的标准多、评比（审、级、奖）多，而基于改进监管的落实少、调研少；性质不同主体为争夺话语权，基于自身理解和利益实施管理，“限放、严管、不服”现象普遍，监管者权威超越制度规则的权威，导致被监管者不合理负担和监管摩擦成本沉重。

付强还指出，多因素制约使现代医院综合治理常陷左右为难之境地。依法监管与专业管理不衔接、不聚焦，“两层皮”；改革政策实践探索创新与法律规范相对滞后矛盾突出；伴随医疗服务模式由以“疾病-病人-健康”为中心转变，以及医疗保健服务联合供给模式探索，医院治理走出医疗机构的围墙，延伸至社会和健康，现实医院治理机制显得力不从心；依法监管以专职监督队伍为主，监管频次、力度往往与医疗机构规模级别成正比，社会参与与基层管理成“短板”；专业“含金量”不足，标准、规范理解存在分歧，监管重点与医改和医疗质量安全管理重点关注与重要事项适配性差。

卫健委时代，医管制度安排的现代治理机制如何形成？

付强的答案是，立足最大限度提升已配置监管资源的利用效率，充分发挥现有监管机制和专业监管力量的作用，本着精简、效能、共享的原则，通过填平补齐以健全、完善监管能力的方式，打造适应性时期医疗卫生服务质量及安全监管需要的综合监管队伍。

鉴于卫生健康管理部门与医疗保障管理部门在对医疗卫生服务管理范围上高度重叠，以及当前管理实践中主要缺少承担医疗保障管理部门对医保资金筹集使用情况进行专业管理任务的力量的现实，可在现有卫生健康管理部门已有专业监管体系和队伍的基础上，完善综合治理制度机制，适当补充具备医保资金相关管理能力的人员建立综合监管队伍，不再另行建立专门的监管队伍。

大医院与大健康

国家组建卫生健康委，体现了健康中国战略在顶层设计上的实施，医疗卫生工作将从以治病为中心转向治疗与预防结合的全周期健康管理为中心，强调“大健康”的构想。在这样的背景下，大型公立医院该如何转型？

大连医科大学附属第二医院（以下简称“大医二院”）建立健康管理中心，“一站式”提供咨询、检查、评估、随访等健康管理，开展居民慢性病，如心脑血管疾病等的健康监测项目，并由医院健康管理中心的专家针对检查结果进行专业评估，为居民提供健康生活的建议。

医院建立健康教育学院，制定并向社会公布年度健康教育计划，通过系统检测-评估-精准治疗-康复护理等实现全生命周期健康管理；通过创新服务平台，发挥自媒体优势，完善线上线下互动教育；通过实现常态化健康入社区，优质医疗资源有效下沉。

大医二院原院长赵作伟表示，借由医院内部学科布局调整重构契机，医院将常见病、多发病科室各缩减一个单元，使慢病专家有更多的时间和精力投入健康关注和健康管理。此外，医院在有线电视上开设“大医二院健康管理频道”，推出健康教育讲堂，普及健康知识。居民可在该频道了解最新医疗资讯、掌握健康知识，完成对自身健康状况的管理，实现从“看电视”到“用电视”的转变。

贵州省人民医院院长孙发介绍了医院全面夯实全省基层医疗基础的工作。

医院创新性地实施“五个全面建成”，以信息化加快后发赶超：全面建成全省乡镇卫生院(含政府办社区卫生服务中心)远程医疗网络体系；全面建成全省乡镇卫生院(含政府办社区卫生服务中心)规范化数字预防接种门诊；全面建成全省县级以上公立医院统一预约挂号平台；全面建成全省医药监管平台；全面建成省、市、县人口健康信息基础平台。

医院划拨近80平方米场地作为专门的远程会诊中心，并投入近30万元完成会诊室装修和配套设备。至2017年底，远程会诊中心完成乡镇卫生院远程医疗全覆盖，初步形成远程手术指导、远程护理、远程教学全方位远程服务体系。目前正在积极筹建全省远程病理平台、检验中心，争取打造贵州省医疗卫生数据中心。

2013年以来，贵州省人民医院探索医联体管理模式，按照“合作、共赢、创新、发展”的理念，采取不同的帮扶模式，从医院管理、学科建设、人才培养、技术指导等方面实施全方位立体式帮扶。2013年以来，免费培训管理干部近2000余人次，受援县医院全部通过二甲评审。同时按照“院有重点、科有特色、人有专长”的发展理念，帮助受援医院开展技术创新，共开展各种适宜新技术1000余项。

青海省人民医院率先组建省级区域医疗联合体，覆盖10个地区的111家医院，构建检验、影像、心电、病理诊断和血液净化5个中心。医联体内实行双主任制、专家双聘制，医生多点执业合法化、劳务薪酬收入阳光化。医联体开展远程医疗、会诊、教学工作，形成辐射全省的O2O线上线下医疗服务。青海省人民医院院长吴世政表示，医院的目标是成立青藏高原精品流动医院，提供及时、流动、便捷、入户的医疗服务。

缺氧是医学研究的核心，聚焦这一热点，青海省人民医院围绕三大战略目标，激发了一大批医学有志之才，共同致力于高原缺氧医学研究。医院成立高原医学临床研究中心，实现基础与临床研究的深度融合，促进转化医学发展。医院加入国家医学联盟，突出特色，加强呼吸病学、疼痛和肿瘤等学科建设，成为医疗、教学和科研共赢的先行区。

郑州大学第一附属医院（以下简称“郑大一附院”）副院长苟建军介绍了医院学科建设与发展情况。该院在医院层面对学科评估布局，优先、重点发展一批学科，带动相互交叉渗透的学科群发展；学科层面由学科带头人定学科主题及具体方向，各学科根据社会需求和自身条件明确2～4个特色方向，避免学科方向重叠，并使其保持稳定性、动态性。

医院注重按照社会需求和学科发展前景凝练学科亚专业，如将肾脏病学细分为危重肾脏病学、肾脏病临床流行病学、肾脏病理学、血液净化学、肾脏移植学、肾脏病营养学、肾脏病免疫治疗学、肾脏病护理学和老年肾脏病学等。

完善学科队伍方面，医院实行重点人才培养，从中高级职称的中青年人员选拔人才苗子，定目标、给任务、给资助、给压力，强化品德和学术造就，使其成为专业学科带头人，掌握核心技术，跟上现代医学发展步伐，始终保持大医院的人才优势。

同时，优化人才结构，在医院形成高、中、初档次医学人才互补的合理、稳定的能级结构，发挥医院人才的最佳效果。加强多学科协作与配合，促进多个人才团队之间的整合，提高医院总体服务能力和医疗技术水平。

西安医学院第一附属医院院长李亚军带来题为《现代医院管理成功之三板斧》的演讲。

“三板斧”具体为实施精细化管理、注重团队建设、关注患者就医体验。医院运用现代医院管理工具推行事前、事中、事后管理，构建、完善质控体系。团队建设方面，医院弘扬狼性文化，同时通过绩效管理，激励人才。对技术的追求，将医学与人文撕裂，西安医学院第一附属医院关注患者就医中的非医疗需求，通过医院内部人文管理理念的塑造与灌注，以及以人文管理为原点的流程再造，推进以患者为中心的管理。

温岭市第一人民医院以需求为导向，提供有温度的医疗服务，医院建立全国最大的门诊大厅，门诊设计凸显文化气质，引入咖啡吧、书吧、肯德基，提升医院品位。住院服务方面，医院设立住院管理中心，针对手术室更衣室管理紊乱，建立手术室智慧更衣系统。