聚焦：下一个十年

2018年12月1日上午，第十二届中国医院院长年会主论坛“聚焦下一个十年：系统融合与价值再造”在武汉举行。未来十年，医院、医保、医生、医学、医疗等将会怎样发展变化？与会专家进行了深入而走心的思考和讨论。中国工程院院士、中国工程院副院长、中国医学科学院 北京协和医学院院校长王辰主持了论坛。

解决看病“难”和看病“贵”

按照习近平总书记的要求，我国要加快建立中国特色的基本医疗卫生制度建设，也就是加快构建分级诊疗制度、医疗保障制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合监管制度五项制度。国家卫生健康委员会体制改革司司长梁万年认为，集中起来说就是围绕看病难、看病贵，着力解决一些痛点和难点问题。

解决老百姓看病难的问题，梁万年认为，首先要把资源的优化、布局作为重要的抓手，使中国的医疗卫生资源在数量、结构、布局上能有效适应老百姓需求，一方面是对存量资源进行结构调整，补齐现有供给侧的一些短板。另一方面是增量资源，重点围绕满足老百姓多样、多层次的需求，将现有服务体系向上和向下进行延伸。真正要解决看病难的核心问题，梁万年认为，关键还是强基层，做到大病不出县，其中重点在于“县强、乡活、村稳”。

解决看病难，要加快构建分级诊疗制度，他认为有三个重要抓手：医联体建设、家庭医生签约和远程医疗。

其中医联体建设的核心是要解决两个痛点，第一个痛点是管理体制的改革，如何让上级机构和下级医疗机构之间，也就是医联体的上下机构之间，真正成为责任共同体和管理共同体。第二个痛点就是医保支付的跟进。

对于家庭医生签约服务，梁万年表示，当前的核心要围绕重点人群，尽量做到应签尽签。第二是不追求数量，追求质量，真正地签约一个服务一个。第三，关键是签约的主要内容不是公共卫生，而是医疗。“医疗需求具有个性化，对老百姓的医疗需求，应提供不同层次、不同组合的签约服务包。”此外，做实做好家庭医生签约服务，要解决三个动力机制，一是基层医生有动力提供签约服务，二是老百姓愿意和你签，三是大医院和医院的专家愿意支持家庭医生签约。

第三个抓手是远程医疗，通过信息化手段将优质资源下沉、扩散，国家也在积极推进，其中要重点解决远程医疗收费的问题。

解决看病难，还要加强社会办医。其中，如果医疗机构是非营利性质的话，要和公立医疗机构享受同等待遇。解决社会力量办医的痛点和堵点，还要做好医疗质量与安全的监管。

梁万年表示，解决看病难，釜底抽薪的办法还是强化预防、健康教育和健康促进，真正让个人、社会、家庭和政府等方方面面共同承担起健康的责任，使老百姓少得病，晚得病，不得大病。

那么如何解决看病贵的问题？梁万年说，目前，药品的收入结构占比还是偏高，医疗机构收入结构需要优化，还是要在药价虚高方面发力。其次是实行国家基本药物制度和健全现代医院管理制度。同时，他表示，医保的改革则是基础性的。

首先，看病贵的一个重要表象，是医疗卫生机构收入结构当中，药品的收入占比仍然高，“如何把有限的资金，发挥最大的效率，当然还包括耗材，也仍然有很大的改革空间。公立医院改革一个基本思路是腾笼换鸟，从流通、生产、使用这三大环节挤压药品的虚高价钱，然后通过价格调整的方式，让渡给医疗机构，最终实现让医疗机构收入结构优化。”

第二是实行国家基本药物制度，要求基层医疗机构和医务人员，应该优先配备、优先使用基本药物。

第三就是要加强现代医院管理制度建设。首先对于医院的外部治理，政府的办医责任有四大责任，其中最重要的是投入责任，“医院回归公益性，要从政府的角度有效解决一系列相关问题。”此外，他表示，价格改革、医保改革、薪酬编制改革以及绩效考核的评价和改革等，也是未来工作的重中之重。

提高内涵建设 建优质高效服务体系

在医改过程当中，有专家经常说，因为医疗机构的功能定位不清晰，所以导致现在没有实现分级诊疗。国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉并不认同，她表示，我国上世纪开始对各级各类医疗机构进行功能定位，在新一轮医改中，再一次重申和强调了各级各类医疗机构的功能定位。但在实施过程当中，由于种种外部和内部原因，导致各级各类医疗机构没有按照自己的功能定位进行履职尽责。

“三级公立医院的整个运行效力相对来说是比较高，但从整体国家医疗资源应该发挥的效益来看，却比较低下，最主要的原因还是各级各类医疗机构，没有落实功能定位。现在是三级医院包打天下，所有的常见病、疑难病、重症都在三级医院解决。所以整个医疗服务体系的效率不高。”

关于分级诊疗制度建立，焦雅辉表示，目前国家正在抓紧推进分级诊疗制度，并且以医联体为抓手推进。“对于医联体，尤其是城市医疗集团，大家诟病最多的是大医院跑马圈地的问题，在医联体组建过程当中，我们鼓励医院按照学术的专科共同发展，这是自由的，但是城市医疗集团和县域医共体，必须强调政府的主导作用，要在医疗资源规划的基础上来组建。”

“2018年印发的文件当中，会强调医联体组建，城市医疗集团和县域医共体，要按照规划发展、分区包段、防护结合、行业监管的原则，形成一个网格化的布局。”

所有的医改红利都要通过加强医院内部管理，将政策和效果落地，“目前，各地的三级医院在医院内涵和方面还是有很大差别的，所以2019年的重点工作之一，就是要加强三级医院的内部管理，最重要的一项工作是公立医院的绩效考核，所以2019年会全面启动对全国所有的三级公立医院，进行标准化、同质化考核。”

在区域医疗资源共享方面，基层医疗服务体系最大的问题一个是人才缺乏，再是能力不足，这些都要靠改革和加强管理来推进。此外，焦雅辉认为依靠社会力量投资办一些独立的第三方医学检验机构、影像机构、病理机构等，是一个很好的方向。现在国家政策也鼓励往这个方向发展。“现在一些基层医疗机构，可以在这些服务方面进行第三方区域医疗资源共享。”

焦雅辉还透露，2019年即将启动三级公立医院绩效考核。“大多数三级医院中，按照住院病种结构分析的话，看的病还是以内科疾病为主，外科作为优质专科的医院，相对还是少一些。下一步大型三级公立医院，应该逐步把重点调整到外科和手术，同时推动一些二级医院进行转型，转型成康复医院和护理医院。”

下一个十年，未来大型公立医院的发展应该朝着什么方向发展？焦雅辉认为，三级公立医院要提高内涵建设，找准自己功能定位，同时公立医院要告别自己各自为政的局面，要形成医联体，通过网格化的医联体布局，创立一个优质高效的医疗卫生服务体系。

新时代医保改革去向

医保向来是业界关注的焦点，中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚介绍了新时代医保改革重点及发展趋势。

他认为，新时代医保改革重点任务有如下几个方面：全面推进医保支付方式改革，重点推行按病种（病组）分值付费方式，积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，大力推行职工医保门诊统筹，促进职工医保个人账户制度改革，完善医疗保险筹资机制，确立适度保障的待遇确定与调整机制，建立市场化的药品和医疗服务价格形成机制，职工生育保险与医疗保险合并实施，开展建立长期护理保险制度试点。

他分析，新时代医保改革的发展有以下趋势，建立统一的全民医疗保障制度，“这次机构改革实现医保管理体制的整合，为建立全国统一的全民医保制度创造了有利条件和新的契机。应当顺势而上，积极促进职工医保与居民医保的整合，形成覆盖全民的、统一的基本医疗保险制度，为全民公平享有基本医疗保险和促进医疗保险制度可持续发展奠定了坚实的基础。”

全民医保将逐步实现全国统筹，基本路径是在2020年全面实现省级统筹，以实行省级调剂金机制为主，有条件的地区可以实行基金统收统支，逐步推进全面实行基金统收统支。在实现统收统支的省级统筹的基础上，建立中央调剂制度，逐步统一各地区医保政策，中央调剂金向医保基金收支严重失衡的困难地区倾斜，合理界定中央与地方政府之间的责任和义务。实现全国医保基金统收统支，在全国范围内完全实现全国统筹，建立统一的、公平的、可持续发展的全民医保体系。

建立多层次的医疗保障体系，建立包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助在内的多层次的医疗保障体系，是抵御重特大疾病所导致的医疗费用支付风险的多道防线系统。

医保住院统筹与门诊统筹的统一，在推进职工医保门诊统筹的基础上，适时对职工医保个人账户制度进行根本性的改革，从统账结合的制度模式逐步向统一的社会统筹基金模式转变。在医保“统账结合”向统一的统筹基金转变的同时，医疗保险的住院统筹与门诊统筹就可以由整合后的医疗保险基金统一支付。

此外，还有生育保险与医疗保险整合统一，全面建立长期照护保险制度，以及健全医疗保障法治体系。

用智慧点亮未来

作为大学的附属医院，“我们觉得有责任、有担当去做引领。”未来十年，中国工程院院士、北京大学第三医院院长乔杰认为信息化的改变可能会是智慧型医院未来迅速发展一个支撑的动力。但医疗质量控制永远是医院发展的保障。

面对信息网络技术与人工智能的蓬勃发展，各行业领域产生了巨大冲击，“从整个医疗体系的变革看，我们有很多固有的体系，在这些固有体系当中，绝大多数体系的状态是各自独立的，有一些交叉，但是做得不好。”过去许多年的改革开放带来一个红利，“信息化成为医院发展中非常重要的一个部分。”

大型综合性医院的高服务量空间受限制，优质资源短缺，常常是一号难求，从互联网赋予医疗技术新模式上，“能不能去打破时间和空间的限制？这些都是我们现在并且在未来要努力去做的。”乔杰期望一个全新的医疗模式能够多方获得价值的创造，同时整合医疗资源，建设一个有聚合能力的医疗体系。

她对于智慧医院有许多深入思考，“比如大家期待值比较高的基于大数据的病种分析，怎样能够保证原始数据真实、可用、有效？”“在云计算整个资源部署的应用上，也是未来十年中重点要真正达到新能和储存的高效运行，对所有数据准确的来源进行科学分析，最后能够给予不同层级的决策指导以保证安全运行，怎么从海量的数据中去高效筛选？”

乔杰认为，在智慧发展中可能有各种各样的机会，要在传统医学中不断去创新，她认为，未来十年，系统融合，价值再造，在再造的时候一定要进行充分的基础研究、质量监控，在临床转化、临床诊治的时候充分体现医务人员良好的价值体系和充分的经验和背景的诊治，从源头上有一个健康的基础。

医学发展要深刻反思

“我们医生给病人提供的医疗服务，如果服务得不到位、错位或者是不正确就不会得到非常好的回报。而学术管理对此非常重要。现代医学的发展对人类贡献极大，但是对于医学一味向技术发展，其所带来的弊病也是不可小视的。”中国工程院院士、中国抗癌协会理事长樊代明认为，任何时候，人都不能丢掉反思的本性。

他认为，专业过度分化、专科过度细化和医学知识的碎片化是需要反思的三个方面。

“我们现在发表了大量的论文，中国现在这么多SCI论文，只有3%具有参考价值，97%不具备参考价值。”“医学以发表论文作为前进的标志或者结果，不知道是从什么开始的，也不知道何时而终。”他认为，医学的发展应该以治病有效或者无效作为根本标志。

对于专科过度细化的现象，他表示，“临床上，医学分科越来越细，一位医生只能看一种病，现在科内都要会诊了。现在有几个消化科主任能够去抢救心脏科的病人？像这样的细分，我们把一个病人分成若干个病人来治，比如说血管、血栓性的疾病，从头到脚细分下去，其实是‘铁路警察，各管一段’。”

对于医学知识的碎片化，虽然人们常说“知识就是力量”，但樊代明认为，碎片化的知识不仅不是知识，而且是垃圾，会阻碍力量发展。

他认为，生命是多元的，医学是非线性的，“把它线性分析，对高的说低了，对低的来说高了。病人是一致性的，我们用同质性的方法去分析，但病人是变的，结果用不变的思路去分析，就造成了现在的情况。”

科学技术虽然被许多人认为是无所不能的，但樊代明不以为然，他举例说，科学在医学中间它就有极大的局限性，要靠人文来补充。

此外，他提到关于药学研究，许多人说，现在老是找不到好药，我们能不能一药多用、老药新用或者间接用药？他举例说，不是一个药治一个病，利用整合应用，用多种药配在一起的配方，才是最高明的医生。“我老师92岁离世，一辈子就是20几味药来回用。医生就像厨师，所有的调料都是一样的，为什么有人炒出来是川菜？有人炒出来是淮扬菜呢？完全是调料的多少、前后和火候而已，这才叫医生。”他说。

他寄语青年医学人，要相信权威，但是更要走自己的路，同时利用好反向医学研究。

医保局与医院运行管理

2018年最受关注的机构改革，莫过于国家医保局的成立，医保局到底将会扮演什么角色？对此，最先成立“医保局”的三明无疑是“蹚路先行”。作为三明医改的“操盘者”，福建省医疗保障局党组副书记、局长詹积富对此作了解读。

他表示，医疗保障局成立后，首先是建立药品耗材全国统一采购平台。詹积富认为，首先要打好“三大战役”。第一是让医务人员不能拿回扣。改革现行以省为单位的药品集中招标采购模式，实行联合限价阳光采购，斩断现行药品由全国总代—省代—区代—县代—院代，由各级医药代表层层代理分包、网格化垄断式高回扣的流通利益链条。以医保支付结算价和最高销售限价为杠杆，并实行动态调整机制，对药品耗材价格进行制约，进一步挤压药品耗材价格虚高空间。

建立“超支自负、结余留用”机制，明确医疗机构是药品采购的主体，鼓励医疗机构以医联体、医疗集团、采购联合体或以片区为单位进行联合采购，降低药品耗材采购成本，收益归医院，调动医院主动降低药品采购价格的积极性和主动遏制医生收受药品回扣的积极性。

第二是让医务人员不想再去拿回扣。将挤压药品虚高水分的部分，在医院总收入增长幅度控制在8%左右的情况下，按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，“腾笼换鸟”式动态地调整理顺医疗服务价格，提高与医务人员技术劳动有关的医疗服务项目，降低检查检验项目费用，优化医疗机构收入结构，提升医疗收入“含金量”，提高医务人员的合法阳光收入，能够体面地、有尊严地生活，使医生不想拿回扣。

第三是要让所有的医务人员不敢再拿回扣。充分发挥医保对医生的监督制约作用，对违规拿回扣的医生进行严格的职业限制，取消其医保医师资格，让其在全国都不能开医保处方，使拿回扣搞腐败的医生成为“过街老鼠”，通过强大的威慑力使医生不敢拿回扣。

在詹积富看来，医保局应以高效智能为目标，建好三个系统，即全国统一使用的“三保合一”系统、全国统一使用的医保监管系统和全国统一使用的药械采购系统（平台）。

对于所有医院管理者关心的问题：医疗保障局如何影响医院运行管理？詹积富说，通过三明医改的实践，医改从战略上必须分三个阶段进行：重拳整治以赚钱为中心，进而转到以治病为中心，最后达到以健康为中心。还要以医保为基础，处理好三种关系：医保与医药的关系，医保与医疗的关系以及基本与非基本的关系。由此，通过医保调整优化医疗收入结构，通过医保支付方式改革促进规范医疗服务行为，医保还要全程监管医疗服务行为。

构建高效优质专科医疗体系

近年来，国家鼓励以“医联体”形式促进区域医疗资源的合理配置，推动分级诊疗格局形成。王辰分析了我国存量医疗资源现状，首先是“量不足”，即总量不足，优质医疗资源尤为缺乏。其次是“碎片化”，是缺乏科学的功能体系和合理结构。再次是“不均衡”，也就是各地区之间质量、数量差异巨大。此外是“非同质”，不同地区、医疗机构与医生水平差异大。这些造成疾病防诊治严重不规范，水平待提高，疑难危重患者转诊路径不畅，转诊难等现象。

怎么来改变这个状况？通过中日医院牵头的建立的呼吸专科医联体建设实践，王辰认为，“一个很重要的、能够行之有效的、能够做起来很实的、能够符合规律的做法就是建立和发展专科医联体”。

王辰认为，实际上，综合医院的医联体不太容易做实，因为没有一家医院在所有的学科里都是处于领先地位的。各医院的利益诉求不尽一致。什么是专科医联体呢？就是各个医院同一个学科、同一个科室之间形成一个网络，“如果说综合医联体是局部的、方圆几公里之内的医联体的话，专科医联体可以把一个县、一个省、一个国家，乃至整个国际联合起来。这就形成了某一个专科业务联络的网络。”

“这个网络能够做三件事情。从医疗上说，它可以实现双向转诊，同时通过专科之间的体系可以形成充分的医疗质量控制。因此，一旦按专科联合起来的话，各医院的利益诉求就会高度一致。”

因此，他认为，应该设计、构建国家高效优质专科医疗体系，专科医联体还有整合资源、构建体系、照护患者、发展学科等作用。

总体上讲，针对我国疾病防治需求与学科发展不平衡不充分之间的矛盾突出这个国情，王辰认为，应该充分整合、统筹、优化存量资源结构与效益，推动提高存量医疗资源效能、质量，之后增加数量，设计、构建国家高效优质专科医疗体系，建立专科患者就医及转诊通道，提升国家医学学科整体水平。