分享成功经验 论道分级诊疗

分级诊疗有四大法则：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。然而，从2009年首次提出分级诊疗政策至今，现实情况却是，“基层首诊难以实现、转上容易转下困难、小病大治急慢不分、上下医院联而不动”。

为此，在全国卫生和健康大会中，习近平总书记强调分级诊疗制度建设是今后医改中最重要的工作。随即，医改“十三五”规划将建立“分级诊疗制度”置于5项重点医改任务之首，分级诊疗成为医改的重中之重。

作为政策的执行者，公立医院院长们该如何直面分级诊疗当今困境？又当采取哪种措施破局而出，将医改政策完美落地？

2018年12月1日下午，第十二届中国医院院长年会分论坛——构建分级诊疗新法则如期举办，四川大学华西医院常务副院长黄勇、华中科技大学同济医学院附属同济医院党委副书记廖家智、湖南省人民医院院长祝益民、柳州市人民医院院长李宁宁、国家卫生健康委员会医政医管局医疗资源处副处长胡瑞荣、郑州安图生物工程股份有限公司董事长苗拥军、深圳市罗湖区人民医院党委书记林汉群、河南省滑县人民医院院长李凤垒8位嘉宾分享了各自对于分级诊疗的见解。本场论坛上半场主持嘉宾是湖北省医院协会秘书长胡仁崇；下半场主持嘉宾是南方医科大学珠江医院院长王前。

黄勇：华西区域协同战略落地

让西部地区人民就近得到东部沿海发达地区同等水平的医疗服务，是华西医院区域协同战略的愿景。其建设体系架构包含改善患者体验、建立大数据、拓展学科空间、实现合作共赢等九个部分，具体采取在线为主、辅以在位的建设模式，即日常工作在线指导，集中问题在位处理，一位学科主任可以兼顾多家医院，有效提高了人力效率。

为了使该战略更好地落地，华西医院通过数据链，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现联盟内诊疗信息互联互通；通过资源链，汇聚共享临床研究资源，支撑临床协调创新，提升基层技术能力与医疗服务同质化水平；通过服务链，为患者提供一站式诊疗服务，实现连续诊疗、随访、慢病管理、健康教育等服务的连续性和主动性。

同时，华西医院注重专科联盟建设。2017年9月2日，华西脑卒中学科联盟成立大会在华西医院医联体单位金堂县第一人民医院召开。30余家兄弟医院与华西医院签订了华西医院脑卒中学科联盟协议，正式成为第一批华西脑卒中学科联盟成员单位。华西心内科联盟截至2017年底，有163家医疗机构加入，医师人数共800余名。分步分类建立10个微信群，实时交流讨论。据统计，心内科3个护理单元共通过绿色通道收治联盟医院的转诊患者逾千名，其中80%手术患者术后转回原单位治疗。

目前，华西医院正在探索“华西-成华区”城市社区医疗服务联盟，通过全科驻点、专科巡诊、网络联合门诊、心电及影像远程诊断、服务预约及双向转诊等方式，使区域协同战略走得更远。

廖家智：技术流动惠及基层

助力分级诊疗基本思路分为两步，首先大医院要培育一批专科、培养一批人才、带动一批科研、产生一批成果，其次大医院通过帮扶，来提高基层医院技术服务能力，才能实现人民群众得实惠、医院发展上水平、全院职工受鼓舞。

华中科技大学同济医学院附属同济医院发挥技术辐射作用，带领基层医院开展学科建设，例如中国科学院院士陈孝平在基层医院建立工作站，帮助咸宁市中心医院血管外科独立开展500多例血管杂交手术。医院还共建了急性胸痛救治网络，目前已覆盖47家中南地区基层医院，三年开展心肺复苏培训17次，参与者2371人，75%的急性心肌梗死患者在基层医院首诊。此外，医院还通过开展专科技能培训项目、在地方举办学术年会等手段，推动技术下沉到基层。

医院建立了良好的利益格局和资源再分配机制，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，以及政府配套补偿机制，上下级利益共享。为了加强医保支付方式调控，医院发挥各类医疗保险的引导作用和控费作用，推进医保支付方式改革，建立复合型付费方式，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，并适当提高了基层医疗卫生机构医保支付比例。

可以说，让技术流动的分级诊疗是以基层医院“强起来”为出发点，从学科建设、人才培养、技术协作等方面着手，切实帮助基层医院提高技术服务能力，让优质资源下沉，从而建立有序就医模式。

祝益民：集团化实现共同进步

湖南省人民医院走集团化路子源于三点：探索医联体建设创新；打造区域性医疗中心，开展不同层级的院际交流与合作；形成资源共享、优势互补、共同发展的生态体系。医院集团化有四个优势：技术扶持、品牌输出、人才培养、合作管理。2014年7月，桃江县人民医院加入湖南省人民医院；2015年4月，张家界市人民医院加入；2017年8月，祁东县人民医院加入；2017年10月，澧县人民医院加入。

在集团内部，湖南省人民医院积极开发远程会诊平台的各项功能。据统计，2018年开展远程会诊9000余例（包括远程心电会诊、远程影像会诊、远程病理会诊、临床病例会诊）；开展远程教育培训30余场，并且打造了儿科系统化培训课程；开展远程手术直播30余台，累计观看人次达到1万余人次。

目前来看，集团化产生了三个效果：首先是高层认识，充分认同，集团内成员单位、卫生行政主管部门、当地政府对合作目标、模式进行充分沟通并高度认可，是合作成功的先决条件；其次是清晰诊断、有的放矢，对合作医院在管理、人才、学科等进行全面深度调研，准确把脉存在的问题，确定解决的策略，并制定时间进度表和任务分解表，有的放矢，稳步推进；再次是造血为主、输血为辅，注重先进的理念和文化植入，改变“等着派人来做”的被动思维为“争着派人去学”的主动状态，短期的“输血”主要以解决紧急需要，持续地“造血”培育真正留得下的团队。

李宁宁：关于分级诊疗的五点建议

分级诊疗政策如今面临诸多难点，例如基层优质医疗资源紧缺、社区首诊制刚性不足、体制机制的硬约束、机构功能定位不清、信息系统未实现互联互通等。对于公立医院，缺乏有效的补偿机制，受利益驱动而不愿分流一些患者到基层就医；对于患者来说，对分级诊疗制度内涵的认识不足，缺乏落实社区首诊和有序转诊的主动性。

分级诊疗模式须围绕解决两个方面的问题展开：一方面是优化供给，促进医疗服务资源，特别是优质资源配置的优化，并提升已配置资源的利用效率；另一方面是引导需求，让基本医疗服务需求在最适宜的供给主体实现可及性最优。

国外分级诊疗有四点可供借鉴：一是高素质的能够确保服务质量的“守门人”进行首诊；二是利用医保支付方式形成费用约束倒逼机制，将患者控制在基层；三是出台包括立法在内的政策法规；四是利用信息手段，提供技术支撑。

因此，给我国推进分级诊疗政策的五点建议为：补基层的人才短板，多渠道、多形式培养基层全科医生；建立医疗联合体，调动上下双向转诊的积极性；完善区域医疗信息系统建设，为分级诊疗提供信息支持；推进家庭医生式服务，在政策和支付手段上引导首诊在基层；充分发挥公立大医院的社会责任，加大卫生支农和帮扶社区的力度。

胡瑞荣：大力推进医联体建设

分级诊疗要实现4个分开：区域分开，以区域医疗中心建设为重点，减少患者跨区域流动；城乡分开，以县医院能力建设为核心，解决农村居民看病就医问题；上下分开，以重大疾病单病种管理为重点，实现上下联动的连续性诊疗服务；急慢分开，以三级医院日间服务为重点，形成急慢分治模式。因而，医联体在其中起着关键作用。

目前，我国有四种成熟的医联体建设模式：城市医疗集团，实现优质医疗资源下沉和区域内资源共享；县域医共体，实行县乡村一体化管理，构建三级联动的县域医疗服务体系；远程医疗协作网，覆盖范围进一步扩大，促进基层能力提升；专科联盟，能有效补齐薄弱学科短板。

作为卫生主管部门，建议以组建城市医疗集团和县域医共体为主，主要发挥地市级医院和县医院的牵头作用；组建专科联盟和远程医疗协作网，要充分调动医疗机构积极性，重点发挥国家级和省级医院专科优势，辐射和带动区域内、区域间医疗服务能力提升和医疗服务同质化；要将社会力量举办医疗机构纳入医联体，对于具备条件的社会力量举办医疗机构，也可以牵头组建医联体。此外，还应建立与医联体相适应的绩效考核指标体系，例如医联体综合绩效考核、配套政策落实情况考核等。

苗拥军：用优质的产品服务临床

安图生物创立于1998年，专注于体外诊断试剂和仪器的研发、制造、整合及服务，产品涵盖免疫诊断、微生物检测、生化诊断等领域，能够为医学实验室提供全面的产品解决方案和整体服务。安图生物秉持“致力于医学实验室技术的普及和提高，为人类健康服务”的企业宗旨，努力为医学实验室提供性能价格比、品质价格比更优的产品与服务。

检验是医生的眼睛，精准检测是节省医疗成本的重要手段。安图生物仪器研发生产经过严格的质量控制。安图生物自主研发共获得440个生产注册文号，其中免疫试剂205项，生化试剂138项；微生物产品88项，是目前IVD产业中项目最丰富的企业。同时，安图生物合作共建平台目前可以提供1400多项产品，数量还在不断增加中。

安图标源公司实验室质量控制软件BiQAS（BioyuanintelligentQualityAssessmentSystem;BiQAS）是一款基于“大数据+云技术”医学实验室质量管理的移动互联平台，具有室间质评、室内质控、室内质控室间化、飞行检查、ISO15189性能验证等功能，提供了质控数据传输、质控方案建立、失控管理、数据分析的人机友好解决方案，为检验结果互认提供技术支持，助力分级诊疗。

林汉群：“罗湖模式”经验谈

2016年11月，在经济座谈会上，李克强总理为“罗湖模式”点赞。2017年9月2日，时任刘延东副总理为“罗湖模式”作批示，肯定罗湖医改。提起分级诊疗的“罗湖模式”，业界都会竖起大拇指。在医改的探索中，深圳市罗湖医院集团通过组建唯一法人代表的医院集团、打造“基层检查、医院诊断”模式、提高社康中心诊断水平、建立现代医院管理制度、以健康效果为导向的医保支付方式改革等多种方案措施，助力分级诊疗，成为业界标杆。

例如，在做实、做强、做大、做优社康中心方面，区政府加大财政投入，使社康中心就医环境改善，通过租赁、转型、升级改造等方式，完成9家区域社康中心建设。集团持续招聘优秀全科医生，聘请澳大利亚、古巴、丹麦等国外全科医学专家，建立专科医生工作室，为群众提供基本服务包、个性化服务包和单位整体服务包等服务。其功能社康站更是入驻学校、企业、机关事业单位、宗教活动场所、拘留所等特殊地点，满足患者多元化、多层次的健康需求。

“罗湖模式”之所以取得成功，总结有以下四点：一是以人民健康为核心；二是整合型医疗卫生服务，大医院与基层医院必须利益绑定，而且要让人民少生病、少住院、少负担，看好病；三是医疗保险必须转向保健康；四是提高医生待遇是医改成功的保障。

李凤垒：郡县治，天下安

作为县级医院，在分级诊疗医改政策执行中不能仅仅做参与者，而要做推动者。为此，河南省滑县人民医院专门成立了医共体，聘用北京大学肿瘤中心滑县监测站主任为顾问，并选派两个临床科室主任担任乡镇卫生院院长。

通过医共体，医院为乡镇卫生院免费配置心电图机、铺设网络平台，并开展了家庭医生签约服务和义诊、巡诊等活动，为老百姓健康体检、健康咨询、诊疗用药指导等，让老百姓在村里得到县级医疗机构各科主任的诊疗，惠及百姓。

2018年2月3日，滑县人民医院与北京名院专家团强强联合，隆重举行签约挂牌仪式，携手破解老百姓“看大病难，看大病贵”问题。同时，北京名院专家团每周到滑县人民医院坐诊、手术、查房、讲学等，开展帮、教、带，截止到11月底，共有134名专家来到滑县，直接受益患者达6700余人。

为了加强急救水平，金汇通航空中120与滑县120急救指挥中心、滑县人民医院等院前急救单位全面合作，构建起一个覆盖滑县地区，乃至全国的立体化、专业化的“空、地”医疗救援网络。

俗话说“郡县治，天下安”，县域医疗能力提升才是分级诊疗的关键。2017年，滑县人民医院实现了门诊满意度≥96.21%，住院满意度≥97.26%，出院患者随访满意≥96.07%，2015—2017年，县域外转率逐渐下降。