医院特殊使用级抗菌药物专门档案管控实践

文·管采薇

特殊使用级抗菌药物是指具有明显或严重不良反应，不宜随意使用，需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物。特殊使用级是最高级别抗菌药物，一旦产生耐药患者将无药可用。滥用抗菌药物会产生诸多危害，因此加强抗菌药物合理使用的管理是各级卫生计生行政部门药事管理工作的重中之重。

由于特殊使用级抗菌药物的重要性，原国家卫计委提出建立特殊使用级抗菌药物专门档案，档案包括特抗药物使用审批单、病原微生物送检报告单、临时医嘱单等，由专职人员建立。药房收到申请单和临时医嘱单才予以发药，特殊使用级抗菌药物专门档案的建立有力地杜绝了特殊抗菌药物的滥用，充分发挥了档案的价值。特殊使用级抗菌药物专门档案管理和利用涉及到病历、质控指标以及医、教、研等院内利用和各级卫生行政部门等院外利用情况。本文通过对特殊使用级抗菌药物管理情况进行统计分析，以此说明特殊使用级抗菌药物档案管控的重要性，并为进一步加强特殊使用级抗菌药物专门档案管理和利用，有效提升医疗质量管理水平，提出合理化建议。

一、特殊使用级抗菌药物档案管理现状

菏泽市第二人民医院是大学附属医院，是教学基地，科研档案多，业务档案多。综合档案室藏有文书档案、会计档案、科技档案、业务档案、照片档案、基建档案等，内容繁多，馆藏量大。高校附属医院的档案管理对于其临床教学质量的衡量、相关管理水平的评判以及医疗技术水平的衡量有着重要的作用，对于高校附属医院的发展也有着重要的推动作用。从建院以来，菏泽市第二人民医院高度重视档案管理工作，医院综合档案室一直积极作为、严抓管理，档案管理科学化、规范化水平得以稳步提高。

按照原国家卫计委提出的医疗机构要建立特殊使用级抗菌药物专门档案的要求，菏泽市第二人民医院于2017年8月1日起，全面开始建立特殊使用级抗菌药物专门档案。2017年8月1日至12月31日共建立30份档案。2017年8月1日至12月31日与2016年同期数据对比分析，如同期住院病人数、特殊使用级抗菌药物使用人数、使用率、耐药菌株率、病人好转率等数据（见表1、表2）。2016年8月至12月共收治住院患者7788人次，特殊抗菌药物使用者人数为63人，使用率为0.8%，病人好转率为90.1%；2017年8月至12月共收治住院患者7996人次，同比增长2.6%，特殊抗菌药物使用者人数为30人，使用率为0.3%，同比下降52.3%，病人好转率为93.5%。从中可以看出，特殊使用级专门档案的建立有力地降低了特殊使用级抗菌药物的使用率，提高了微生物送检率，提高了病人好转率。

表1 2017年8月至12月与2016年同期特殊抗菌药物使用情况与病人好转率对比

表2 2017年8月至12月与2016年同期特殊使用级专门档案利用情况构成比（n，%）

二、特殊使用级抗菌药物档案管理的重要价值

档案是认识和把握事物发展规律的钥匙，特抗药物专门档案的特殊性在档案利用发面具有很大的利用价值，在抗菌药物专项治理工作中发挥着无可替代的作用，主要价值表现在以下几方面。

（一）可以采集数据，指导临床工作开展。档案管理人员将每份档案材料收集完毕后装袋、编号、建立目录索引，目录包括患者姓名、住院号、特抗药物、用药指征、开具医师、审方药师。定期进行分析汇总，每个月或每个季度进行分析，采集数据，体现出某一阶段特抗药物使用特点，细菌耐药情况，找出不足，指导临床工作有效开展。

（二）便于特殊使用级抗菌药物行政管理工作。特抗药物是临床医疗管理工作的重点，专门档案建立后，医疗机构及各级卫生行政部门在平时工作督导中，可以作为考核依据。通过档案就可以查阅到使用人数、使用天数、使用量、用药指征，了解到特抗药物的管理和使用情况，极大地方便了管理。

（三）便于科研教学工作的开展。专门档案的建立为科研工作开展提供便利条件，医院在2017年就特殊使用级抗菌药物相关科研工作申请了科研立项，其中利用了大量档案资料中的重要基础数据，体现了档案价值。在实习生带教工作中，特殊使用级抗菌药物专门档案管理同样为教学实践提供了生动的案例。

（四）提供医院感染工作利用。特殊使用级抗菌药物专门档案的建立有效地降低了特殊使用级抗菌药物使用率，提高了微生物送检率，同时降低了多重耐药菌菌株，有效地促进了院感工作开展。

三、加强特殊使用级抗菌药物档案管控的措施和建议

特殊使用级抗菌药物专门档案具有十分重要的利用价值，同时药物档案的专业性强、资料涉及单位多，还有一定保密性，因此对档案管理工作提出了更高的要求。通过实践探索、梳理分析，可以采取有效的多种管控手段，做好档案管理的规划实施、过程管理与质量控制，抓好档案收集整理、归档移交、自查验收等各环节，做到药物专门档案的真实准确、齐全完整、系统规范。

（一）明确责任齐抓共管，确保档案全程可控。建立档案管理领导小组，组长由院长担任，分管院长为副组长，各科室兼职档案员为组员，档案室主任兼小组办公室主任，专职档案员为秘书。领导小组制定工作制度，明确各个部门的岗位职责，拟定工作计划及实施办法，确定考核评比办法。各部门专门档案管理人员要按照职责，认真落实档案管理规定要求，严格自查自检，对于不合格的档案要立即整改，尽量把问题消除在初始阶段。院档案室按照档案工作考核标准进行相应奖惩，并加强档案人员的技能培训。

（二）统一标准融入流程，打牢档案工作基础。建立健全相关管理制度，统一档案业务操作规范。如加大特殊使用级抗菌药物专门档案管理力度，如果没有申请表不准发药，没有微生物送检报告不准建立档案；如抓好具体档案业务细节的实战培训，等等。要坚持把档案工作纳入药品管理使用流程，如做好药品使用登记，登记内容要全面，包括编号、患者姓名、主要疾病诊断、适应症、药品名称、微生物送检情况等，汇总基础数据以便提取利用，提高特殊使用级抗菌药物档案的利用效率。

（三）优化升级开发利用，体现档案工作价值。不断提高档案信息化水平，升级专门档案管理软件、档案库房设备，为专门档案建立良好的软硬件保障。一方面，医院HIS系统要支持数据维护与统计分析，提供信息支持；另一方面，要为特殊使用级抗菌药物专门档案建立专门场地，提高硬件和软件设施建设水平。在特殊使用级抗菌药物专门档案管理中，能够借助信息化手段，灵活运用管理工具，实现专门档案的数化化建设，并对其进行全程跟踪、数据分析，及时方便地行总结出抗菌药物管理工作的重点，利用开发档案为医疗事业发展提供重要参考。

随着社会的发展，医院的档案工作量和工作需求必将逐年增加。医院档案工作者要适应新形势，实践新举措，加强特殊使用级抗菌药物专门档案管控，以使特殊使用级抗菌药物专门档案在促进临床工作开展，促进科研、教学工作进步，促进人民群众健康水平改善方面发挥更大的作用。