甘肃省分级诊疗制度下药占比合规性研究*

—— 路 杰 姚进文* 闫宣辰 陶生鑫 白焕莉 王 伟 李建苗 高 歆蒲旭虹 殷利霞 胡晓斌

当前，我国的医疗费用呈现逐年上升的趋势，个人医疗负担较重，老百姓“看病难，看病贵”的问题日益突出。这给老百姓带来了沉重的经济负担。虽然，我国政府一直努力控制药品费用的不合理上涨，如对药品的生产成本进行科学测算，规范药品定价机制等，但收效甚微。分级诊疗政策为医疗机构药品费用的控制提供了新的抓手。甘肃省分级诊疗以医保调控为主导，以病种管理为突破。本研究阐述了甘肃省住院患者药品费用的基本情况和变化特点，为甘肃省全面推进取消公立医院药品加成提供科学依据。

1 背景概述

“药占比”是衡量医院综合管理水平的核心要素[1-2]。医疗机构调控药占比在合理区间，不仅能够降低医疗成本，还可以促进临床医生的合理用药水平[3-4]。住院患者医疗费用中的药占比作为控制药品费用不合理增长的直观指标，是提高和促进医院合理用药水平的重要措施[5-6]。甘肃省不断推进医保支付方式改革，在总额预付的基础上，加快推进按病种、按人头付费等复合型付费方式。2016年4月21日，甘肃省人民政府发布《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，标志着以医保调控为主导，病种管理为突破口的甘肃省分级诊疗模式正式确立[7]。在分级诊疗政策下，对病种和患者的精细化管理，势必会对住院药品费用产生巨大影响。

表1 2017年甘肃省住院患者药品费用合规情况

性别不合规用药人数(人)百分比(%))合规用药人数(人)百分比(%))合计人数(人)百分比(%))男165 51928.4765 37111.25230 89039.72女230 84739.71119 21320.51350 06060.22未登记2420.041010.023430.06合计396 60868.23184 68531.77581 293100X22 117.23P0.000

2 研究方法

2.1 数据来源

本研究数据来源于甘肃省卫生和计划生育委员会区域信息平台及健康扶贫大数据平台，涵盖了甘肃省12个市州(不含兰州市和金昌市)、60多个县区、近千家医疗卫生机构(含部分民营医院，不含疗养院、门诊部、诊所、卫生所)。样本入选标准：(1)患者自体情况稳定，无严重的基础性疾病；(2)住院记录完整，患者年龄、住院天数、住院总费用和个人性质等指标记录科学合理；(3)自愿参加本研究。分组标准：(1)住院总费用高于样本平均住院费用的为高费用组，低于样本平均住院费用的为低费用组；(2)药品总费用在住院总费用中的占比≥30%为不合规组，<30%为合规组。

抽取2017年1月1日-2017年8月26日(甘肃省实施公立医院药品零差率改革前)61万条信息完整的住院记录。这些信息是通过对几个数据库进行关联和比对，最终形成信息记录。通过对患者个人信息、住院疾病信息、住院消费信息和住院结算信息等数据的筛选，并对数据进行标准化整理和清洗，最后保留了581 293条住院记录。

2.2 研究方法

采取政策分析、文献研究、比较研究、专家咨询、数理统计等多种常规研究方法，以及聚类分析等手段，对获取的数据进行全方位挖掘。

3 结果

3.1 住院药品费用不合规组的人数明显高于合规组

调查显示，住院药品总费用合规的人数为184 685人，占总住院人数的31.77%；住院药品总费用不合规的人数为396 608人，占总住院人数的68.23%。在住院药品费用不合规组中，女性患者人数为230 847人，男性165 761人，分别占总住院人数的39.71%和28.51%。

数据显示，甘肃省样本地区的住院药品费用不合规组的人数明显高于合规组的人数；不合规组中女性占比高于男性。PearsonX2值为2117.23，P=0.000，说明甘肃省住院患者在住院费用的合规性有统计学意义。2017年甘肃省住院患者药品费用合规情况见表1。

3.2 甘肃省住院患者药占比分布有明显年龄组差异

60岁-69岁住院患者人数最多，为116 063人，占总住院人数的19.97%；其中药品费用不合规不合规88 979人，占该年龄组住院人数的76.67%。这说明人口老龄化给给甘肃省的医疗卫生事业带来了严峻挑战。调查显示，住院患者≥65岁有144 904人，占住院总人数的24.93%；其中住院药费不合规115058人，占该年龄组住院总人数的79.40%，占样本地区住院总人数的19.80%。在各年龄组中，不合规住院药费都明显高于合规组，说明住院药占比的不合规情况比较普遍。仅仅在20岁-29岁年龄组人群中，合规药费的人数分布高于不合规组。住院药费合规性在各年龄组间分布有明显差异。经过统计学检验PearsonX2为39642.47，P=0.000。由于各年龄组间住院患者人数的差异较大，所以用对数折线图来反应各年龄组人群的药费合理性情况(见图1)。

3.3 药占比不合规现象随着医疗机构级别的上升呈下降趋势

调查显示，住院患者药品总费用表现出明显的机构间差异，机构内药品总费用是否超限也有明显差异。乡镇卫生院住院人数为209 479人，其中药品总费用超限184 428人，占住院总人数的88.04%；县级医疗机构住院人数362 536人，其中药品总费用超限207 649人，占住院总人数的57.28%；地市级医疗机构住院人数9 283人，其中药品总费用超限4 531人，占住院总人数的48.81%。住院药品总费用超限情况随着医疗机构级别上升呈下降趋势。经过统计学检验PearsonX2为59 615.10，P=0.000，说明甘肃省住院患者药品总费用在不同级别医疗机构间的分布差异有统计学意义。但是，药占比与其他费用占比存在跳跳板效应。如大医院可以通过提高检查检验、耗材比例降低药占比；小医院因缺乏大型检查检验设备，难以开展高耗材依赖性技术等，显得药占比较高。在实际研判中需要综合分析医疗机构的药占比情况。2017年甘肃省住院患者可比药占比情况见表2。

图1 2017年住院药费合理性年龄组分布情况

表2 2017年甘肃省住院患者可比药占比情况

就诊医疗机构药品总费用是否超限(人)住院药占比超限住院药占比未超限合计(人)地市医疗机构4 5314 7529 283县级医疗机构207 649154 887362 536乡镇卫生院184 42825 046209 474合计396 608184 685581 293X259 615.10P0.000

图2 住院药占比不合规人数与住院总费用的变化趋势图

3.4 住院可比药占比不合规现象随着住院总费用的上升呈现下降趋势

本研究中，甘肃省新农合住院患者人数分布在不同住院费用组中的频数分布不同，住院药品费用是否超限也表现出组间差异。住院药品费用超限的人数随着住院费用的上升呈下降趋势。不合规住院费用频数最高的是小于1 000元的住院费用组，该组中不合规住院药费住院人数为126 393人，占该组住院总人数的87.74%。经过统计学检验PearsonX2为37 929.57，P=0.000，说明甘肃省住院患者药品总费用在不同住院费用分组间的差异有统计学意义。住院药占比不合规人数与住院总费用的变化趋势见图2。

4 讨论

4.1 制定控制可比药占比的具体措施

甘肃省实施分级诊疗政策取得了较为明显的效果，政策覆盖了多数分级诊疗病种的住院患者，老百姓获得医疗服务的可及性明显提高。有数据显示，分级诊疗入院患者的住院费用明显低于普通住院患者，其中住院药品费用及其他费用的构成比均较低。但是，从分级诊疗政策覆盖的患者来看，其住院可比药占比依然有较明显的不合理性。这种不合理性提示我们，必须对分级诊疗政策进行不断完善，制定针对性措施，真正实现医疗、医保和医药的三医联动。同时完善分级诊疗的考核指标体系，增加与药品相关的考核指标。

4.2 关注老年人的住院可比药占比，重视基层医疗机构可比药占比考核

人口老龄化给医疗卫生事业带来了严峻挑战，这种挑战表现在多个方面。老年人住院可比药占比明显高于其他年龄组住院患者，说明老年人的卫生服务需求高于其他年龄组，也反映出针对老年患者存在潜在的需求诱导。如何合理区分这两种需求对于制定合理的药占比控制措施有重要意义，重要的是可比药占比可作为地区间和医疗机构间用药评价的标准。

甘肃省住院患者的可比药占比随着机构级别的上升，费用超限情况呈现下降趋势，反映出药品收入在基层医疗卫生机构的收入中依然占比较高。可见，加强对基层医疗机构可比药占比的考核，可以进一步规范基层医疗机构的用药行为，促使其不断提高医疗服务质量。

4.3 以DRGs为基础，建立医疗机构的考核体系

疾病诊断相关分组(DRGs)是以患者的主要疾病诊断、治疗方式等因素对病种进行分类的患者分组方案，在国内通常也被译为“诊断相关患者组”“诊断相关组”或“疾病诊断分组”[8-13]。目前，控制医疗费用过快增长都是从改革医疗费用支付制度和补偿机制入手。国际上通用的做法是，对病种进行病例组合，使得每个组合内的费用具有同质性和可比性，实现准确、科学和高效地对医疗产出进行测量。近年来，我国的一些学者也在研究DRGs的本土化问题，试图解决我国医疗费用过快增长和有效控制的难题。实践证明，DRGs在控制费用、规范医疗行为和减轻患者负担有明显效果。

2016年10月，国家卫生计生委发布了《医疗质量管理办法》，明确要求医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价。《办法》将疾病诊断相关分组绩效评价列为重要的医疗质量管理工具。因此，以DRGs为基础，建立医疗机构绩效考核体系，可以真正实现医疗管理的精细化，也有利于更加科学地评价医疗机构可比药占比[14]。

4.4 正确处理好与多种医改政策之间的关系

从2017年9月起，甘肃省公立医院全部实行药品零差率，同步执行新的医疗服务价格，标志着甘肃省公立医院综合改革已全面推开。药品零差率的实施，对于合理控制药品费用具有明显作用，药品零差率的实施与合理控制可比药占比是一个问题的两个方面。药品零差率销售是从量的角度来控制药品费用，可比药占比是从构成的角度来控制药品费用。只有将两者紧密结合，科学统一，才可以真正建立起从公益性为主导的医院运行新机制和现代医院管理制度；构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系；真正实现优质医疗资源下沉，引导形成合理有序的分级诊疗和就医格局。

面对我国医药卫生体制改革的严峻形势，甘肃省大胆创新，逐步形成了“三病突破，三医联动”的分级诊疗模式。这种模式的确立需要在实践中不断完善和发展，需要更加重视可比药占比。以DRGs为基础的评价模式可以从效率、效果以及医疗质量等多个角度展示改革成效，也是合理评价可比药占比的重要方法。

本研究也存在一定的局限性。在政策评价方面，由于难以找到严格意义上的对照组，反事实和间断时间序列模型等理论正在越来越多地应用到卫生政策的评价领域中。反事实(counterfactual)的构建在政策评估及其他类型研究设计中占有极其重要的地位，决定了干预效果的可信度和解读方式[15-17]；间断时间序列模型能对存在断点的时序数据进行回归，常用于构造政策评价中的反事实[18-19]。在以后的研究中，我们可以结合甘肃省的实际情况，进行类似的探索和研究。