护理全过程无纸化研发与实践

——应 波 韩斌如 梁志刚 尉俊铮 李 嘉

无纸化是推进医疗信息化进程的重要阶段，也是医院医疗信息化建设水平的体现。无纸化的根本是需要每一个流程的完善和优化[1]。护理工作无纸化实现过程中，患者安全是首要的必备因素之一。护理无纸化涉及医嘱执行过程、护理病案以及交接等诸多方面。信息平台承载着患者的所有诊疗数据、流程监管数据和过程记录数据[2]。无纸化使医疗质量管理更加规范，医疗服务流程更加优化[3]。

1 无纸化护理研发过程

1.1 框架结构设计

无纸化护理过程包括医嘱执行与护士记录两部分。前者包括标本采集、给药执行、取血输血、治疗护理；后者包括护理病案、交班报告、患者交接记录、巡视记录等。

1.1.1 一处数据多次利用 以医嘱数据为源头，生成用药、检验、检查、护理、体征测量等护理任务，在PDA上点击查询并执行。以移动护理系统产生的数据为源头，同步生成护理病案内容。以电子护理病案、HIS、PICSS等系统的数据为源头，二次利用后自动生成交班报告、患者交接、巡视等文字记录。见图1。

图1 无纸化护理流程

1.1.2 执行过程无纸化核对 医嘱执行环节无纸化的难点在于核对，有3种解决方案：核对制约执行、错误拦截报警、主动医嘱查询，以电子执行单为主要呈现形式。

(1)核对制约执行。以颜色变化、标识显示和语言提示为手段，在每条给药、取血输血、标本采集、手术等医嘱执行前先完成双人核对，确保医嘱正确执行。需要核对的医嘱系统默认显示为黑色字体，已核对医嘱显示为绿色字体并在医嘱前出现“√”标识，已执行医嘱以灰色字体表示不能再次执行。核对制约执行包含了医嘱处理与医嘱执行的双重屏障保护，未经核对的医嘱无法进行后续执行，并设计有“核对成功”“请扫描腕带确认”“请扫描手术条码”“与上一环节操作者相同，是否继续”“请输入另一人工号进行双人核对”等与核对相关的提示语言，促使护士正确执行工作流程。

(2)错误拦截报警。以扫描腕带为载体的核对报警功能，通过扫描腕带触发指令，自动进行患者身份与医嘱内容核对，拦截医嘱执行错误。当出现患者与执行医嘱内容不正确或出现未行过敏试验预给药等情况，均会自动触发系统的视听觉双重报警，手持移动设备显示“患者与医嘱不匹配”“药物与医嘱不匹配”“未到达该医嘱计划执行时间！是否继续”等文字，同时发出声音提示，拦截执行。

(3)主动医嘱查询。通过任务清单实现主动查询功能，护士可任意时间查询全病区患者的待手术、待检查、待给药等治疗医嘱，避免遗漏。系统默认查询时间为起点后两小时之内需执行的医嘱，也可自选查询时间。

1.1.3 环节执行与记录同步 尽量避免护士执行医嘱后进入移动护理系统中再次书写护理病案，对护理全过程中必须记录的内容或关键环节，建立以扫描腕带或点击按键形式为触发的同步写入机制，减少护士书写耗时。护理病案记录的设计基于《中华人民共和国电子签名法》[4]、《医疗机构病案管理规定(2013版)》[5]以及《电子病案应用管理规定》。

1.1.4 护理任务菜单设定 护理全过程无纸化需要电子护理任务清单作为载体引导护士执行。移动设备端设计有全病区和单个患者两个功能菜单，前者对应全病区某项护理任务或全部患者的护理任务，后者仅对应某位患者单项护理任务或所有护理任务，方便护士不同需求下的医嘱查找与执行。

1.1.5 取消手工书写交班报告与患者交接记录 护理交班报告分全自动生成与选择性自动生成两部分，仅病情相关的内容是选择性生成，源自移动护理系统的护理病案，其余交班项目、数量等均源自医嘱系统或检查系统自动生成。护理病案还承担了患者交接记录的源头数据，护士自主选择患者与内容导入后生成。

1.2 执行路径

1.2.1 执行项目选择 选择护理任务菜单中任一项目，查阅后可直接执行。单个患者任务菜单含任务分类、时间排序、医嘱分类、医嘱状态、执行状态、给药方式等6项，其中，任务分类包含全部、检验、检查、护理、体征、评估等6项，给药方式包含全部、静滴、静推、皮下等17种。全病区任务菜单分身份确认、医嘱执行、待测查询、患者教育、药品接收等7项。

1.2.2 核对节点 标本采集、给药执行、护理治疗等各个环节均使用不同颜色显示核对前后的医嘱。检验标本采集在医嘱处理环节设有双人核对，给药执行在摆药、配药环节分别设置双人核对，确保药品的正确准备。护理治疗与标本采集、给药执行同样在执行过程需扫描患者腕带，系统完成患者身份确认和医嘱核对后才可执行。取血借助条形码，发血与取血双方扫描核对取血条码与血袋条码，成功匹配后发血。输血过程也由双人核对，由两名医护人员分别使用自身工号登陆→扫描腕带与血袋核对成功后进行血制品输注。

1.2.3 不同类医嘱同质化执行步骤 标本采集、静脉输液/输血的执行率先采用了开始执行、结束执行的过程设计，符合实际操作过程。这规范了口服给药、雾化吸入等所有医嘱执行过程，同时系统还可对不成功的操作进行记录。

1.2.4 关键事件的同步病案记录 患者入/出院/死亡时间、辅助检查前往与返回、手术/造影前往与返回、输血开始结束等关键事件与执行时间在扫描患者腕带的同时被同步记入护理病案。日常生活自理能力，压疮、跌倒、营养风险、格拉斯哥评分、洼田饮水试验等评估自动计算出分值同步写入护理记录。药品入量以结束执行为记录节点，同步记录于出入量记录，每日7:00自动结算24小时出入量。

表1纸质执行单取消前后护士使用体验比较

条目纸质执行单得分(分) 电子执行单得分(分)tP执行医嘱的安全性3.38±0.634.36±0.843.550.001执行医嘱的便捷性3.71±1.444.93±0.273.110.005

表2交班报告手写与智能书写用时统计

病区手工书写(min)总计每患者智能书写(min)总计每患者总计节约(min)每患者节约(min)平均127.03 5.98 56.89 2.73 70.14 3.22 合计1 397.32 65.79 626.95 30.07 770.37 35.44

1.2.5 形成电子护理交班报告与患者交接记录 移动护理系统设立交班报告与患者交接模块。交班报告中出院、转出、预检查、预手术、入院、转入、手术、分娩、死亡等9个类别及其数量、病案号、床号、患者姓名、交班护士均自动生成，数据分别来源于医嘱系统、检查系统；病情相关内容作为交班报告的主体由护士选中护理病案护理记录中所需一个或多个时间点记录的内容点击后直接导入交班报告选择性生成。同样，根据患者交接需要，护士主动选中某患者护理病案中一个或多个记录内容后直接导入交接记录，接班护士在与交班护士交接患者后逐一对照接班内容划 “√”标记，记录交接双方，形成完整交接记录。

2 实践效果

就取消纸质执行单前后护士执行医嘱体验进行自设问卷调查。问卷含2个问题条目，每条目满分5分，按照Likert量表法每个条目分5个等级，非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，赋予不同的分值(5分～1分)。在全院每个普通病区发放问卷105份，收回有效问卷103份，回收率98.09%。

测量交班报告时，要求书写时限为3天。对护士书写任一一次交班内容进行用时测量，采用方便抽样法确定参与统计调查的护士。测量方法：(1)责任护士使用自身手机准确读秒计时，手工交班与电子交班分别计时记录，一次记录尽可能不间断，间断需累加。(2)手工与电子交班先后顺序不作限定，完全随机。(3)标出自身书写交班的人数:指一名责任班所交患者总人数=出院+入院+手术+死亡，如一人既交了入院又交了手术则按一人计算。(4)分别累计白班、小夜班、大夜班所有护士的手工、电子交班用时。(5)电子交班用时不包括前期书写护理记录的时间。共254人次护士参与计时统计。

结果显示，执行医嘱的安全性与便捷性使用电子执行单体验得分均高于使用纸质执行单得分，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

医嘱执行内容同步写入护理病案得分(4.85±0.34分)高于医嘱执行后手工录入护理病案得分(2.93±0.59分)，P<0.001，差异有统计学意义。

数据同源的智能交班与手写交班报告书写时间的比较结果见表2。数据显示，智能交班书写合计总用时较手写交班节约55.13%。

3 讨论

数据显示，护士对电子执行单的使用体验优于使用纸质执行单，说明医嘱执行过程的无纸化在患者护理中发挥了积极作用。但由于标本采集、给药执行、取血输血、治疗护理执行过程的无纸化开发上线并非同步，特别是给药过程全面取消纸质执行单不足半年，因此与之相关的患者识别错误、给药错误、有漏医嘱执行等护理不良事件数据量有限，发生率的比较还有待进一步积累。

智能书写用时明显短于手写组，充分显示出数据二次利用的优势。医嘱执行的同时信息同步形成记录，这体现在用药、输血、药物过敏试验等项目，还包括出入量、生命体征等，从医嘱执行到记录的完整闭环实现了数据来源唯一、内容同质，方便高效。

医疗信息平台产品间顺畅的融合和对接是确保实现无纸化的信息基础[1，6]。从执行到记录的工作流程，通过无纸化护理系统建设进行了重新梳理与规划，为护士提供了安全、同质及便捷、高效的工作路径。护理病案是病案的组成部分，病案无纸化管理将彻底改变医院病案的管理模式，提升病案共享能力[7-8]。

数据同源设计与护理实践是对医院信息系统每日产生的大数据进行的二次或多次开发利用，大数据的价值与它所传播和共享的范围有关，适用范围越广，信息的价值就越大[9]。信息数据与管理结合将更广泛地在医疗质量[10]院内感染防控[11]、护理质量[12]、病历质控[13]等方面发挥更大优势并保证医疗安全。