基于HIMSS EMRAM 7标准提升护理质量管理水平

——韩斌如 尉俊铮 李 瑞 赵国光

当前，医院信息化水平飞速发展[1]，信息技术已经渗透到医院管理的方方面面。随着护理模式的转变，患者对护理质量的要求也不断提高[2]。护理质量是保障患者安全，提升患者就诊体验的核心[3]，信息技术为护理质量管理提供了更加科学的管理手段。首都医科大学宣武医院于2017年12月成功通过HIMSS EMRAM 7评审，以解决信息系统的标准化为技术手段，以解决信息集成共享的标准化为指导方法，以解决业务流程的标准化为实现路径，以解决用户体验的标准化为实现目标，构建了医院信息化建设框架。

1 护理质量管理信息系统构建

有研究指出，35%的医生差错可以被药师纠正，12%的药师差错可以被护士纠正。护士是医嘱的最后执行者，但是目前缺乏对护士差错的纠正机制[4]。信息技术的广泛应用可更好地降低医疗差错，保障患者安全。该院以提升用户体验及临床效率为核心，以“洋葱模型”为设计框架，从患者、医生、护士三方实际需求及工作职责入手，搭建护理质量管理信息系统平台。

1.1 设计思路

“洋葱模型”的内涵为自外而内的结构设置，形成层层包裹的“洋葱”型结构。在护理质量管理信息系统的设计中，“洋葱模型”的核心层为驱动层，中间层为行动层，最外层为结果层。驱动层以需求为本，进一步推演至行动层，通过找出问题、建立框架、试行反馈到修订检验，直至审核确立。

1.2 护理信息系统框架

1.2.1 移动护理系统 移动护理系统是专门为临床护士研发的工作系统，主要由护理病历、医嘱执行、护理任务、护理会诊、健康教育、智能提醒、闭环管理、高级决策支持8个模块构成主体功能，根据每个模块设计了相应的子功能，最后共同形成移动护理系统。见图1。

图1 移动护理系统框架

图2 护理管理系统框架

1.2.2 护理管理系统 护理管理系统是专门为护理管理者设计的工作系统，由规章制度、人力资源管理、在职教育、绩效管理、科研管理、不良事件、工作手册、质量评价、护理会诊和决策支持10个模块构成主体功能，根据每个模块设计了相应的子功能，共同形成护理管理系统。见图2。

2 护理流程优化

护理流程优化主要体现在4个方面：(1)安全性。护理流程各环节均为闭环管理，各环节间尤其需要精准计时的操作。例如在输血及皮试等需计时的操作中，护理信息系统会根据事先设定好的时间阈值进行智能提醒，以免延误时间影响治疗效果。(2)便捷性。可通过护理信息系统中“待测查询”模块查看某个时间段内应进行评估或护理的患者信息列表及具体的待办事项，促使护士随时掌握工作内容，全面把控主管患者的护理需求，避免遗漏，并有条不紊地执行各项护理措施。(3)高效性。护士手持移动终端能实时查询患者信息，实现护理操作全流程记录，在床旁就能完成护理文书记录，减少了往返的时间耗费。(4)准确性。床旁外接设备，如呼吸机、心电监测仪器等所记录的患者相关信息均能在护理质量管理信息系统中得到体现，并能直观地反映患者各类指标的变化趋势，更加精准地进行患者管理，提升护理质量。

3 讨论

3.1 提供全程监控闭环管理

移动护理系统的闭环管理是以特定输出信号为基准，每一环节的输出必须与之匹配，以检查各项执行是否正确，实现操作的过程管理与精细化管理[5]。该院移动护理系统是以现有的医院信息系统(HIS)为基础，利用移动手持电脑设备(PDA)，配合无线局域网络技术，实现HIS系统在病房的扩展与延伸[6]。其中，PDA利用条码识别功能与医院各信息系统间实现患者检索、身份确认、医嘱管理等功能[7]，通过移动护理系统该院实现了急诊用药、 急诊/住院检验标本、手术患者、口服药单剂量发药、住院输液执行等12项关键环节的闭环管理。

3.2 提供护理大数据分析

在应用信息系统前，护理质量管理多以现场检查、主观评价为主，评价标准难免会受到主观因素影响。护理信息系统中的信息大数据具有大量、高速、多样、真实、低价值密度等特点[8]，能够帮助管理者精准衡量护理质量，弥补传统护理管理的不足。可对护理行为全过程进行记录，数据记录信息贯穿患者的整个诊疗过程，实现临床护理过程管理不同维度的数据对比分析。传统的质量评价方法受到现场评价方式的制约，无法实现数据采集和多点布控，通过护理信息系统质控人员可随时对科室质量进行数据调取和查阅，既可根据不同的时间或区域范围进行统计，又可采集同一时间点不同区域或同一区域不同时间点的数据信息，实现护理质量全过程管理。通过对HIS、LIS、移动护理、输血等系统中产生的医嘱执行、护理操作、护理记录等系统留痕数据进行采集分析，确定数据采集范围，清洗、匹配、去重并纳入结构化数据，排除半结构化和非结构化数据，最终生成优质数据，完成客观数据来源的质量分析，完成质量改进的验证，从而提高护理质量。随着护理信息系统的应用，护理质量的客观评价指标逐年增加，由2013年的3项增加至2017年的9项，每年数据分析量突破50万条。经过几年的推进，护理监测、标本采集、预防院内感染、核对等都取得了显著成效。同时借助护理质量管理信息系统发现，2014年-2017年跌倒发生率、院内压疮发生率、气管插管非计划性拔管发生率、中心导管相关性感染发生率以及呼吸机相关性肺炎发生率都有明显下降趋势。

3.3 提高护理质量和管理效率

系统优势在于可以实现数据管理的多元化与自动化，建立起全面质量控制的信息库，并可以对护理质量敏感指标进行分析，为管理者提供决策依据。传统的质量管理督查涉及内容广泛，时效性较差，且存在评价片面等问题，难以构建持续改进的考评监管机制。应用护理质量管理信息系统后，通过多个信息系统数据采集形成的评价指标能够客观、公平、实时地对临床护理质量进行评价，且数据描述有说服力，也方便督查后的数据处理分析。利用护理管理信息系统中的人力资源管理模块，护理管理者可随时查阅各病区患者动态和护士在岗、调配情况，实时生成预警信息报告，对护患比和患者分配情况进行统计分析。同时，不良事件管理系统和移动护理系统可对高风险患者医嘱及护理预防措施落实情况、护理文书书写、健康指导落实情况进行质量控制，实时跟踪高危患者，使护理过程实时处于受控状态，减少护理不良事件的发生。 护理信息系统中质量评价体系能使管理者对护理质量进行动态观察和分析控制，实现了质量管理信息的传递和记录的可追溯。护理管理者通过数据分布与趋势分析结果，进行护理质量纵向变化趋势比较，可以直观掌握各病区护理质量现状，使数据成为质量管理的依据。