儿童特应性皮炎严重程度与血清25-羟维生素D和总IgE水平的相关性

张 媛 王慧丛 颜 敏

特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是慢性、炎症性皮肤病，发病机制不明。通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%。该病为慢性经过，大部分患者病情迁延至成年，也有部分患者成年发病。维生素D(vitamin D, VitD)是脂溶性维生素，主要由皮肤产生，在骨生长、钙磷代谢中发挥重要作用。25-羟基维生素D3(25(OH)D3)是维生素D在血液循环中的主要形式，用于评价体内VitD的水平。近年来发现，VitD在自身免疫性疾病、感染、心血管疾病、神经系统疾病及过敏性疾病中均有重要作用。本研究检测AD患儿血清25-羟维生素D、IgE水平，及其与AD严重程度的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 患者为2017年5月到2018年6月在我院诊断为AD的患者，均符合William诊断标准。剔除条件：高IgE综合征，慢性全身性疾病(除哮喘和过敏性鼻炎)，近1个月接受系统治疗或光疗的AD患者，早期诊断为维生素D缺乏症，长期接受系统糖皮质激素治疗。共纳入60例，年龄(8.08±3.89)岁，其中最小的10个月，最大为16岁4个月。其中男30例，女30例。对照组55人，为本院健康体检患者，年龄为(7.87±3.48)岁，其中男27人，女28人。其中冬春季查体者35人，夏秋季检测者20人。AD与对照组之间年龄、性别、检测季节差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 疾病的严重程度评分 对患儿家长逐一问卷调查。内容包括性别、年龄、发病年龄、喂养方式、VitD补充情况、既往史及家族史等，所有患儿接受皮肤检测，由医生评估SCORAD评分。<25分为轻度，25～50分为中度，>50分为重度。

1.2.2 血清25(OH)D3测定 在评估的第1天采集患者血液标本。采用电化学发光法(ELCIA)检测25-羟基维生素D(罗氏公司，批号：21176901；批内变异：5%。批间变异：8.5%)。25-羟基维生素D3≤20 ng/mL为缺乏，20～30 ng/mL为不足，30～50 ng/mL为正常[1]。

1.2.3 血清IgE的测定 采用免疫比浊法测定AD组患者IgE的含量，试剂盒为上海景源医疗器械有限公司。

2 结果

2.1 维生素D水平与疾病关系 AD组患者血清25(OH)D3平均值为(16.13±6.68)ng/mL，对照组血清25(OH)D3为(19.81±8.24)ng/mL。两组之间使用独立样本的t检验，P=0.009差异有统计学意义。AD组的血清25(OH)D3水平较正常对照组低。根据SCORAD评分，可将AD组分为轻、中、重三组，其中33例为轻度，20例为中度，7例为重度。三组血清25(OH)D3水平分别为(18.69±7.01)ng/mL、(12.81±4.35)ng/mL、(13.55±5.97)ng/mL。三组之间通过方差分析比较，轻度与中度之间比较P=0.001，有统计学差异。余各组之间无统计学差异。根据发病季节，AD组可分为夏秋季发病及冬春发病，两组之间血清25(OH)D3无统计学差异。

2.2 血清25(OH)D3水平、总IgE及AD病情之间相关性 AD组患者检测总IgE水平，平均水平为519.69 U/mL，最小值4.40 U/mL，最大值4180 U/mL。比较IgE、血清25(OH)D3水平、SORAD评分之间相关性，发现血清25(OH)D3与SCORAD评分之间有显著负相关(r=-0.418，P=0.001)，IgE与血清25(OH)D3之间有一定负相关性(r=-0.316，P=0.014)，而IgE与SCORAD之间无相关(r=0.028，P=0.111)。

图1 血清25(OH)D3水平与SCORAD评分呈负相关图2 血清25(OH)D3水平与总IgE呈负相关图3 总IgE与SCORAD评分无关

3 讨论

VitD是人体必不可少的脂溶性维生素，日光/UVB照射下生产VitD3前体，然后分别在肝脏及肾脏羟化酶作用下，生成25-羟基维生素D3(25(OH)D3)和1α，25-二羟维生素D3(1α，25-(OH)2D3)，即骨化二醇和骨化三醇。25(OH)D3是VitD在血液循环中的主要形式，而1α，25-(OH)2D3与VitD受体(vitamin D Receptors ，VDR)结合发挥生物学功能[2]。

本研究结果显示AD组患者血清25(OH)D3水平明显低于正常对照组，且跟疾病严重程度呈负相关。因此，我们认为VitD缺乏可在一定程度上影响AD发病。AD发病因素是复杂和多因素的，主要包括皮肤屏障的破坏和细胞免疫的紊乱。VitD可调节表皮增殖和分化，从而影响皮肤屏障功能。在小鼠模型中，酶的缺乏或VDR缺乏均会引起内披蛋白、中间丝相关蛋白、兜甲蛋白的降低，皮肤分化功能发生障碍，经皮水分蒸发增多。另外，VitD可以提高对微生物的防御机制，提高组织蛋白酶抑制素(cathelicidins)及抗菌肽的表达[3,4]。通过单核细胞Toll样受体来减少过度的免疫反应。VitD还可以诱导巨噬细胞的自噬功能、通过抗菌肽诱导自然杀伤细胞(NK细胞)，降低巨噬细胞、树突细胞和其他抗原提呈细胞的表达，诱导免疫耐受状态[5]。

AD在免疫方面机制主要是Th1和Th2细胞之间平衡失调，维生素D及其受体对Th1和Th2细胞免疫具有双向调节作用，在AD中的作用机制并不清楚。AD患者体内还存在Th17和适应性调节性T细胞(regular T cell，Treg)细胞失衡。Th17分泌IL-17是强有力的炎症前细胞因子，可诱导角质形成细胞产生粒细胞巨噬细胞-集落刺激因子、肿瘤坏死因子(TNF)-α、血管表皮生长因子(VEGF)和IL-8，从而促进炎症的发生和发展，AD患者皮损中IL-17水平明显升高[6]。Treg细胞主要生物学作用是免疫抑制及免疫调节功能，通过分泌IL-10、TGF-β等细胞因子，诱导T细胞凋亡，CD4+CD25+Treg是其主要亚型。Treg还可以通过直接作用于肥大细胞表面受体，抑制其脱颗粒。曾美等[7]研究AD患者与正常人对照组，发现AD患者外周血中CD4+CD25+Treg占CD4+T细胞比例明显低于正常人。 CD4+CD25+Treg的缺少将会导致严重湿疹、高水平的lgE、嗜酸粒细胞增多和食物敏感，其分泌的IL-10能抑制Th1细胞分泌IFN-γ和IL-2，抑制抗原特异性T淋巴细胞的激活，抑制单核细胞表达MHCII类抗原等[8]。现研究提示，1，25(OH)2D3抑制T淋巴细胞的增殖，抑制细胞因子的分泌，上调趋化因子受体10(CCR10)和皮肤淋巴细胞相关抗原(cutaneous lymphocyte-associated antigen，CLA)的表达，促进T细胞向皮肤的归巢，从而有效的激发VDR信号转到途径。VDR的激动剂可以修饰树突细胞的基因型，使之成为免疫耐受型，促进Treg的分化[9]。1α，25-(OH)2D3还可以抑制活化的T细胞表达Fas-L，抑制IL-6、IL-23的产生，影响Th17的发育及功能，与IL-2 产生协同效应刺激T细胞表达细胞毒T淋巴细胞相相关抗原-4(CTLA-4)和FoxP3，诱导Treg的产生[10]。所以我们认为，VitD可能通过Th17及Treg细胞影响AD的发生、发展。

本研究还发现AD患者总IgE水平与VitD有一定相关性，但与AD的严重程度无关。在小鼠与人体肥大细胞体外实验中显示，1，25(OH)D3可通过CYP27B1激活肥大细胞VitD受体、从而减弱IgE介导的免疫反应[11]，所以VitD可能通过抑制肥大细胞的功能，抑制IgE的产生。但IgE却不能反映疾病的严重程度。推测可能与IgE产生过程有关。在早期AD患者出现皮肤屏障的破坏，还未形成针对食物或环境的特异性IgE抗体。另有研究发现，血清IgE水平具有年龄依赖性，在16～25岁年龄组最高，之后随年龄增加下降，在2岁以下的AD患者IgE水平与临床严重程度无关。另外，有研究发现VitD与IgE水平存在显著的非线性关系。在血清25(OH)D<25 nmol/L组与25(OH)D>135 nmmol/L组体内IgE的水平分别较对照组25(OH)D 100～125 nmol/L高，提示VitD的免疫调节作用可能存在量效关系[12]。

大部分研究结果认为，血清25(OH)D3水平与AD发病呈负相关，少部分认为无关或正相关，这与其测定有很多混杂因素有关，同时VDR的多态性在中也起到一定作用。血清25(OH)D3水平可在一定程度上预测AD的严重程度，但其中的作用机制却不是很清楚，尤其在T细胞免疫方面的机制，VitD在Th17/Treg细胞失衡中的作用，可作为下一步研究重点。