富血小板血浆治疗麻风溃疡三例

于德宝 刘岩松 阮振强 王大见 张福仁

麻风是由麻风分枝杆菌侵犯人体皮肤与周围神经造成的慢性传染性疾病，因其对人体周围神经的损害，可造成不可逆的残疾。麻风杆菌侵犯人体周围神经后，可导致皮肤触觉、温度与痛觉的减退或丧失，在长期压迫、外伤、感染情况下，易造成皮肤溃疡，神经失营养后，可致溃疡经久不愈。麻风溃疡愈合是一个较为困难的医学问题[1]。麻风溃疡严重影响患者生活和工作，以往麻风溃疡多采用外科清创换药、手术植皮、穿防护鞋等方法预防、治疗，但因患者不能完全制动等，效果不一[2-5]。寻找一种简单、安全、有效的治疗麻风溃疡的方法，是我们需要解决的问题。

富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)是一种使用自体血液制备的血小板浓缩产物。实验室检测发现，PRP中血小板的含量可以达到超过生理浓度的3～7倍[6]。 PRP疗法在国内外已广泛应用于颌面外科、骨科、整形外科和神经外科、创面修复等领域[7]，其促进创面愈合的原理在于当PRP被凝血酶或钙离子激活后，能够释放大量的生长因子并在组织修复中发挥着重要的作用。有大量的文献报道证明了PRP修复慢性难愈合创面的有效性和安全性[8]。查阅国内外文献，Anandan等[9]首先报道了使用富血小板血浆，每2周1次治疗了50例麻风溃疡，有46例(92%)溃疡完全愈合，国内未见有关使用PRP治疗麻风溃疡的相关报道。我们于2017年11月以来采用富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)治疗3例患者的麻风溃疡，取得了满意的效果。

1 材料和方法

1.1 PRP的制备 根据创面大小抽取自身静脉血10～20 mL，置入加有EDTAK2的一次性采血管中，采用2次离心法离心。先以1500 r/min离心10 min后，全血呈3层，最底层为红细胞层，上层为上清液，中间层为富血小板层。弃去红细胞层，剩余液体再次以3000 r/min离心10 min,液体分为2层，上层上清液为贫血小板血浆层(Platelet-poor plasma, PPP)，弃去约1/2上清液，保留富含血小板与白细胞的淡黄色液体层部分，摇匀后制成PRP备用。

1.2 治疗方法 治疗时对创面进行常规消毒，清除坏死组织。每管PRP中加入1 mL葡萄糖酸钙注射液(上海信谊金朱药业有限公司)激活血小板。用1 mL注射器吸取PRP在创面内部及周边点状注射，注射后再次消毒，用无菌纱布覆盖，3天后观察创面及纱布，如创面无感染、纱布无明显渗出，可不更换。5天常规消毒并无菌纱布覆盖换药1次。PRP注射治疗每2～3周治疗1次，直到创面愈合。

2 PRP治疗3例麻风溃疡病例分析

2.1 临床病例1

2.1.1 临床资料 患者，男，59岁，瘤型麻风愈后30年。右足背溃疡3年，加重并出现局部组织坏死6个月，于2017年9月13由外院转至我院住院治疗。查体：右足第一、二趾部分缺失，小趾完全缺失；右足背水肿，偏外侧可见1处4.0 cm×3.5 cm溃疡，深1.0 cm，肌腱外露，溃疡表面多脓性分泌物，伴轻度臭味(图1)。实验室及辅助检查：血常规WBC 14.0×1012/L，肝功、肾功、血糖无异常。右足部X光检查见第三、四跖骨局灶性坏死。

2.1.2 治疗经过及结果 入院后双氧水、生理盐水冲洗溃疡后，隔日常规换药。常规换药20次后，溃疡部位分泌物明显减少，右足背仍有水肿。面积3.5 cm×3.0 cm×1.0 cm。遂给予PRP注射治疗，每2周治疗1次。经3次治疗后，溃疡愈合，右足水肿消退，足背皮肤干燥(图2)。患者出院，出院后6个月随访，溃疡无复发。

2.2 临床病例2

2.2.1 临床资料 患者，男，68岁，瘤型麻风愈后20年，右足跖复杂性溃疡5年，加重6个月，于2017年11月29日来院就医。查体：右足第一、二、三、四趾缺失，小趾短缩；右足底前部皮肤浸渍发白，足跖前正中可见一外口1.0 cm×0.8 cm,深1.5 cm窦道，有渗出；右足第一跖骨部位皮肤可见一2.5 cm×2.0 cm椭圆形溃疡，骨质暴露并有渗出，轻度异味(图3)。

2.2.2 治疗经过及结果 首次PRP治疗前清创，清除局部坏死组织。患者每3周来院治疗1次。经4次治疗后，右足跖前窦道完全闭合；经6次治疗后，患者右足第一跖骨部位溃疡完全愈合(图4)。随访5个月无复发。

2.3 临床病例3

2.3.1 临床资料 患者，男，70岁，结核样麻风愈后52年，右足底麻风溃疡45年。患者自45年前右足底患麻风溃疡以后，采用多种方法治疗，溃疡一直未愈。查体见右足底约9.0 cm×2.0 cm不规则溃疡，溃疡中部可见肉芽组织增生，表面轻度渗出(图5)。

2.3.2 治疗经过及结果 患者为住院患者，每3周PRP注射治疗1次，经8次治疗后，溃疡面积缩小95%，已无明显渗出(图6)。

图1 患者1治疗前图2 患者1治疗后图3 患者2治疗前图4 患者2治疗后图5 患者3治疗前图6 患者3治疗后

3 讨论

慢性创面的愈合机制及治疗方法是临床研究领域中的难题，其发生率高、治疗难度大、疗程长、治疗费用高，给患者带来了较重的经济和心理负担，其临床特点主要是：(1)有严重的基础性疾病；(2)严重的组织创伤性缺损；(3)严重的创面感染；(4)局部微循环障碍。慢性难愈性创面长期不愈的原因还在于蛋白水解酶破坏生长因子导致创面的生长因子数量少、活性低，无法达到启动创面修复的浓度阈值，修复细胞膜受体与生长因子失耦联等[10]。

麻风溃疡属于慢性难愈性创面的一种。在麻风患者中，由于局部神经和血管功能受累及外伤引起的“麻风营养性无痛性溃疡”，好发于足底等部位，因局部微循环差，常伴有奇异变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等的感染，并有坏死组织的存在，是麻风溃疡经久不愈的重要原因[11]。在麻风溃疡的治疗上，以往的治疗方法都已使用多年，但疗效不一。在麻风溃疡长时间的刺激下，可导致溃疡继发鳞状细胞癌而截肢，部分患者发生远处转移并死亡[12-14]，这需要我们寻找一种更加简单、安全、有效的治疗方法，加快溃疡的愈合，减少溃疡并发症的发生，提高患者生命质量。

富血小板血浆是全血经过分离而得到的血小板浓缩物。PRP中最主要的成分是血小板、白细胞和纤维蛋白。血小板在愈合过程中具有抗炎、促血管再生及组织修复的功能。临床证据显示，PRP对硬组织及软组织明显有效的治疗作用，这是由于生长因子(GFs)储存于血小板中，当生长因子从血小板中释放出来，可以引发组织再生程序。另外，PRP中含有其他内在和外在的血小板成分也能促进组织再生[15]。

富血小板血浆在使用之前必须激活，Yang等[16]研究发现，葡萄糖酸钙作为激活剂，在制作富血小板血浆凝胶及释放活性物质影响的实验研究中，结果显示葡萄糖酸钙能够缓慢激活PRP，形成的富血小板凝胶回缩缓慢、能够释放高含量的bFGF和高浓度的微囊泡，可以增加肉芽组织新生，从而较好发挥修复作用。因此，在临床治疗中，我们使用葡萄糖酸钙作为激活剂，制作成PRP使用。血小板激活的过程中，通过脱颗粒作用释放大量的生长因子，PRP被激活后释放的生长因子包括血小板源性生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)、胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF)、转化生长因子(transforming growth factor,TGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等[17，18]。血小板源性生长因子可以促进有丝分裂和生物趋化，还能够促进毛细血管生成，刺激创面生长；转化生长因子-β可以诱导炎性细胞凋亡，促进细胞增殖及胶原生成，诱导细胞上皮化；血管内皮生长因子能够增加血管通透性，改善血管内皮细胞功能,延长内皮细胞的寿命；表皮生长因子能够促进肉芽组织形成，对上皮细胞的迁移、分化有促进作用；这些生长因子在细胞增殖、血管和组织再生中发挥重要作用，各生长因子协同作用,共同促进了组织的修复[19]。此外, RPR被凝血酶或钙离子激活后,还释放大量的微囊泡、细胞因子、微小RNA等生物活性信号分子，也在组织再生及细胞再生的信号传导及调控中发挥了关键作用[20]。

麻风溃疡病期较长者及复杂性足底溃疡者一般足部残疾比较严重,溃疡也比较深在,多数有继发感染,不少伴有骨髓炎,治疗上比较棘手。研究表明PRP对感染有一定的抵抗能力，这主要与其所富含的血小板和补体有关；血小板颗粒中含有大量的溶菌酶及抗菌蛋白，能够吞噬细菌和病毒、释放活性氧，同时可促进炎性细胞的抗菌作用，参与控制局部创面感染和血管内感染；PRP血浆中的补体成分，可通过补体激活系统参与炎症反应控制局部感染[21]。PRP还含有高浓度的白细胞，如中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞，这些白细胞在机体的炎性反应和感染过程中增强机体的抗感染能力等方面起着重要的作用[22]，有利于麻风溃疡特别是合并细菌感染溃疡的愈合。

Anandan等[9]的研究还发现，使用PRP治疗麻风溃疡，溃疡的平均愈合周期为4.38周，麻风溃疡的大小、部位、持续时间、麻风畸残严重程度、麻风谱系对PRP治疗时溃疡的愈合的影响无统计学意义；我们在使用PRP治疗麻风溃疡过程中，除注射治疗时局部疼痛外，未出现明显的其它不良反应，这与Anandan等的观察一致。

综上所述，由于PRP来源于自体，使用PRP疗法治疗麻风溃疡缩短了治疗时间，具有操作简便、经济、安全的特点。PRP治疗宜作为麻风病慢性难愈合性溃疡患者的首选治疗方案，应纳入对所有麻风慢性难愈溃疡患者的治疗。