成功处理双叶左心耳1例

王江友 鄢华 苏

1 临床资料

患者 男，78岁。“胸闷、心悸3年，加重2个月”至武汉亚洲心脏病医院就诊。患者3年前间断出现胸闷、心悸不适症状，与活动无明显相关。曾至当地医院就诊，诊断为“冠心病、心房颤动”，药物治疗后好转出院。近期再发胸闷、心悸，再次就诊于当地医院，住院期间行冠状动脉造影提示临界病变，建议药物治疗。患者有高血压病史30余年，最高血压186/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用苯磺酸氨氯地平、培哚普利，自诉血压控制良好；近两年出现多次卒中发作，多次至当地医院就诊，行头颅CT提示多发小面积脑梗死，予以药物治疗。本次就诊于武汉亚洲心脏病医院，入院查体：体温 36.4℃，心率82次/min，呼吸 18次/min，血压 128/90 mmHg，神志清楚，口语欠清楚，颈软，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心律绝对不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，脉搏短绌。门诊心电图示：心房颤动。超声心动图示：双房扩大，升主动脉增宽，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻-中度反流，室间隔、左心室壁增厚，心律不齐，左心房（前后径5.2 cm）扩大。入院初步诊断： 心律失常（持续性心房颤动），高血压病Ⅲ级（极高危）。

患者入院后再次超声心动图示：左心房扩大（前后径5.2 cm），左心室不大（前后径4.5 cm），左心房腔内未见明显附壁血栓反射，左心耳显示不清，右心房扩大（左右径4.8 cm），右心室不大，升主动脉增宽（内径4.1 cm），二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻-中度反流，室间隔（约1.3 cm）、左心室壁增厚，未见室壁变薄、节段性室壁运动异常及矛盾运动，心包腔内未见积液。再查心电图示：心房颤动，左心室肥厚，ST-T改变。实验室检查：心房脑钠肽1160.00 pg/ml，余化验检查正常。患者持续性心房颤动心悸症状明显，考虑患者心房已明显扩大，结合患者意愿，采取控制心室率及预防血栓栓塞事件为主的治疗策略。患者CHA2DS2-VASc评分3分，多次发作缺血性卒中，属于高危血栓栓塞风险；HAS-BLED评分3分，同时存在高出血风险。患者为非瓣膜心房颤动卒中高危人群，栓塞及出血风险均高，不能耐受长期抗凝治疗，符合左心耳封堵术适应证。经食管超声心动图未见左心房血栓。心脏增强CT提示为双叶仙人掌形左心耳（图1）。术中左心耳造影显示左心耳呈双叶，经食管超声心动图测量左心耳深度及开口最大直径，选择33 mmWatchman封堵器（美国，波士顿科技公司），经输送系统送入封堵器至上叶，X线透视下缓慢释放封堵器；再次左心房造影（图2）及经食管超声心动图明确上叶封堵效果良好；牵拉实验证实封堵器位置稳定，但下叶不能覆盖；遂选择21 mm Watchman封堵器（美国，波士顿科技公司），经输送系统送入封堵器至下叶，透视下缓慢释放封堵器；左心房造影及经食管超声心动图明确封堵效果良好，牵拉实验证实封堵器位置稳定，释放封堵器；再次左心房造影提示两个封堵器周边无残余分流（图3）。术后45 d复查经食管超声心动图提示两个封堵器位置稳定，周围无残余分流，无器械表面血栓形成（图4）。随访至今患者未诉不适，未服用抗凝药物，无卒中发生。

图1 术前心脏增强CT图示为双叶仙人掌形左心耳，口部直径28 mm

图2 术中左心房造影图示封堵左心耳上叶（黑色箭头），左心耳下叶未封堵（白色箭头）

2 讨论

非瓣膜心房颤动患者左心房血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使卒中发生率增加3倍［1］。左心耳封堵术治疗是新近发展起来的预防心房颤动并发卒中的一种有效方法，尤其适用于有抗凝治疗禁忌证的患者［2］。PROTECT-AF试验［3-4］的长期数据显示，相较于华法林，Watchman封堵器降低了40%复合事件发生率（包括卒中、系统性栓塞、心血管或不明原因死亡），降低了34%全因死亡率及60%心血管疾病死亡率。ASAP试验［5］也表明，对口服抗凝药物治疗有禁忌的心房颤动患者，Watchman 封堵器降低了77%的卒中风险。

Watchman封堵器由一降落伞状镍钛合金框架和底部的聚乙烯对苯二酸酯（PET）纤维帽构成，围绕在框架周围的10个锚起固定作用，底部无Amplatzer Cardiac Plug（ACP）封堵器（美国圣犹达公司）特有的圆盘。Guérios等［6］报道的采用三明治叠加的方法只适用于ACP封堵器，而对于无圆盘结构的Watchman封堵器则不适用。此外，并排置入Watchman封堵器同样存在问题：（1）在封堵器和封堵器之间会存在裂隙，在缺乏底部圆盘封住左心耳口部时，会致残余血流；（2）封堵器外周的锚会损伤紧邻封堵器的PET膜，损害封堵器本身，导致次生分流；（3）由于存在长期的相互机械作用，出现晚期并发症，例如心脏压塞和器械脱落造成栓塞，同样需要引起注意。本例患者为巨大左心耳中存在一嵴状的梳状肌将左心耳分为独立的上下两叶。因此，对不同的分叶置入独立的封堵器，可以避免两个封堵器的并排置入，从而避免了封堵器之间存在的分流和封堵器之间的相互作用［7］。对于存在独立左心耳分叶且口部较大的患者中，可以尝试采用置入两个封堵器达到左心耳的完全封堵，这将会扩大左心耳封堵的适用范围。

综上，对于左心耳口部较大但存在多个独立分叶的患者，必要时可尝试同时置入两个Watchman封堵器，从而达到更佳的封堵效果。

图3 术中再次左心房造影图示封堵左心耳下叶（黑色箭头）

图4 术后45 d经食管超声心动图示两封堵器（白色箭头）位置稳定，无器械周边残余分流，无封堵器表面血栓形成