不稳定型心绞痛患者行不完全血运重建术后心脏康复干预效果研究

尉焱 安健 孔永梅 郝利军 刘盼盼

虽然目前医学技术发展迅速，但我国由于人口老龄化和城镇化进程的发展，冠心病发病率、死亡率呈逐年递增趋势，2015年冠心病死亡率位于众疾病之首［1］。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）因其疗效显著、创伤小、迅速恢复冠状动脉血供而成为治疗冠心病的重要手段。临床对冠心病做到了早诊断、早治疗，但对冠心病预后治疗不够重视。仅行PCI不能持久改善冠心病患者预后，也未能改善冠状动脉粥样硬化发展进程，术后再狭窄、靶血管再次血运重建等不良事件屡有发生，给个人及家庭增添沉重负担。有研究证实，PCI术后患者受益于心脏康复，可延缓动脉粥样硬化的发生，减少冠状动脉再狭窄，降低再住院率［2-3］。本研究以不稳定型心绞痛行不完全血运重建治疗并成功的患者为研究对象，探讨不稳定型心绞痛患者不完全血运重建术后心脏康复干预的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性研究，收集2016年9月至2017年8月在山西省心血管病医院收治的不稳定型心绞痛接受不完全血运重建术并成功的患者100例。入选标准：（1）不稳定型心绞痛诊断参考2015年欧洲心脏病学会《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》［4］，接受不完全血运重建并成功的患者；（2）签署知情同意书；（3）良好的沟通及交流能力。排除标准：（1）心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）；（2）严重心律失常或有心源性休克史；（3）严重高血压病史；（4）急性心肌炎或心包炎；（5）冠状动脉旁路移植术史；（6）术中或术后出现冠状动脉夹层、急性心力衰竭、急性血管闭塞等并发症；（7）既往行PCI史；（8）合并有重要脏器功能障碍和其他系统的急性病或发热、贫血、恶性肿瘤等；（9）患有不易控制的精神病史者等。采用随机分配方法分为常规治疗组（50例）和康复干预组（50例）。

1.2 研究方法

常规治疗组采用冠心病二级预防药物等常规出院指导，术后1、3、6、12个月通过门诊随访患者病情，并据病情调整药物治疗。康复干预组在常规治疗基础上，于术后1、3、6、12个月通过门诊随访由医师为其制定以运动处方为主的心脏康复五大处方精准个体化治疗。（1）运动处方［5］：采用瑞士席勒心肺运动评估仪（CS-200）进行心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test，CPET）评估，采用踏车运动试验分级递增运动方案（Ramp方案）完成CPET。采用V-slope法判定无氧阈（anaerobic threshold，AT）值，同步测定记录峰值摄氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）、AT等参数，同时监测心电和血压变化。根据CPET测得的VO2peak、AT等结果，结合Borg scale自我感觉劳累分级评分，为患者制定精准的运动处方。运动强度参考AT水平制定，并确定目标心率。运动方式以步行、慢跑等有氧运动为主，运动时间30～40 min，运动频率3～4次/周。每次包括5～10 min热身运动、20～30 min康复运动、5～10 min整理运动。运动处方的制定，由院内心脏康复科严格监测督导完成。（2）药物处方：制定规范药物治疗方案，据病情调整用药方案，督促患者坚持按时服药。（3）营养处方：由营养师进行饮食教育，参照《心血管疾病营养处方专家共识》［6］为患者制定个性化膳食方案，控制膳食总量。（4）心理处方：采用双心治疗，由心理医师鼓励和帮助患者树立战胜疾病的信心，对不良情绪状态及时采取心理疏导。（5）戒烟处方：对吸烟患者进行戒烟教育，告诫患者吸烟的危害，督促患者彻底戒烟。术后1、3、6、12个月由医师通过门诊对患者进行随访评估，行心肺运动踏车试验等评估病情，据病情调整五大处方，每月由医师门诊或电话监督患者坚持按照制定的心脏康复五大处方执行。

1.3 观察指标

通过术后1、3、6、12个月的随访，记录两组患者（1）危险因素控制达标率：吸烟、血压、血糖、体重指数（body mass index，BMI）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensity lipoprotein-cholesterol，HDL-C）；（2）运动耐量：VO2peak和AT；（3）生活质量：采用SF-36量表评定，分别从躯体功能（physical function，PF）、躯体角色（role physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、精神健康（mental health，MH）、精力（validity，VT）、社会功能（social function，SF）、情感职能（role emotional，RE）、总体健康（general health，GH）八个维度对患者进行生活质量评价。此量表具有科学性和可行性［7］，分值为0～100分，分数越高，生活质量越好［8］。（4）临床事件：术后12个月内主要不良心血管事件［major adverse cardiovascular events，MACE，包括心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）］及再住院发生情况。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料情况比较

两组共纳入100例患者，随访过程中2例失访，3例要求终止随访。最终纳入患者95例，其中常规治疗组47例，康复干预组48例。两组患者性别、年龄、BMI、吸烟、高血压病、糖尿病、高TC血症、高TG血症、高LDL-C血症、低HDL-C血症、病变血管数、血运重建比例、双联抗血小板治疗及使用、β阻滞药、他汀类、硝酸酯类、钙通道阻滞药比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者危险因素控制情况比较

两组患者入选时和术后1个月吸烟率、血压达标率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3、6、12个月，康复干预组吸烟率显著低于常规治疗组，而血压达标率显著高于常规治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者入选时和术后1、3个月血糖达标率、BMI达标率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后6、12个月，康复干预组血糖达标率、BMI达标率显著高于常规治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

两组患者入选时和术后1个月TC达标率、TG达标率、LDL-C达标率、HDL-C达标率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3、6、12个月，康复干预组TC达标率、TG达标率显著高于常规治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后6、12个月，康复干预组LDL-C达标率显著高于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月，康复干预组HDL-C达标率显著高于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.3 两组患者运动耐量情况比较

所有患者均完成4次踏车运动试验（PCI术后1、3、6、12个月），两组患者入选时和术后1个月VO2peak、AT比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3、6、12个月，康复干预组VO2peak、AT均显著高于常规治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.01，表4）。

2.4 两组患者生活质量情况比较

两组患者入选时和术后1个月SF-36量表各维度评分PF、RP、BP、MH、VT、SF、RE、GH比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后3、6、12个月，康复干预组SF-36量表各维度评分显著高于常规治疗组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表5～6）。

表1 两组患者基线资料情况比较

2.5 两组患者术后12个月内临床事件发生情况

两组患者心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡、CABG发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但康复干预组MACE发生率（6.3%比23.4%，P=0.022）及再住院率（4.2%比21.3%，P=0.014）均显著低于常规治疗组，差异均有统计学意义（表7）。

表2 两组患者吸烟、血压、血糖、BMI达标率比较［例（%）］

3 讨论

PCI是最常见的心脏血运重建术，已成为冠心病最重要的治疗方式之一。不稳定型心绞痛多支病变若不及时干预，极易发生急性心肌梗死甚至猝死等心血管不良事件。目前对不稳定型心绞痛多支病变患者大部分行不完全血运重建治疗，重建罪犯血管，改善相应区域心肌供血，有效缓解心绞痛发作，降低不良事件发生率，明显改善预后，但未处理的狭窄血管仍存在隐患。冠状动脉诊疗不仅强调冠状动脉介入诊断治疗，更要关注冠状动脉生理学功能学评价与治疗。心脏康复心肺功能试验侧重评定冠状动脉血流储备及心脏功能，心脏康复运动治疗侧重改善冠状动脉功能和心脏功能。有研究发现，心脏康复运动训练可增强一氧化氮（NO）生物利用度，改善冠心病患者冠状动脉内皮功能障碍，促进血管舒张与侧支形成，增加心肌灌注［9］。Fujiwara等［10］研究显示，心脏康复运动训练能提高冠心病患者AT和VO2peak。心脏康复有益于延缓动脉粥样硬化进展，控制心血管危险因素，降低PCI术后患者心肌梗死发生率、血运重建发生率及再住院发生率［11-13］。因此，对不完全血运重建患者进行心脏康复，预后获益更大。

表3 两组患者血脂达标率比较［例（%）］

表 4 两组患者运动耐量比较［ml/（kg · min），±s］

表 4 两组患者运动耐量比较［ml/（kg · min），±s］

注： VO2peak，峰值摄氧量；AT，无氧阈

项目 常规治疗组（47例）康复干预组（48例） P值入选时VO2peak 14.26±3.67 14.89±3.27 0.193 AT 10.74±2.30 10.96±2.25 0.276术后1个月VO2peak 14.91±2.95 15.24±3.73 0.149 AT 11.18±2.77 11.47±2.39 0.280术后3个月VO2peak 15.35±2.68 17.25±2.76 ＜0.001 AT 11.52±2.42 13.28±1.78 ＜0.001术后6个月VO2peak 16.73±2.34 19.13±2.06 ＜0.001 AT 12.67±1.83 14.72±2.65 ＜0.001术后12个月VO2peak 17.58±2.36 21.27±1.79 ＜0.001 AT 13.26±2.59 16.86±2.43 ＜0.001

表5 两组患者生活质量比较（I）（分，x-±s）

冠心病是多病因疾病，高血压病、高血糖、肥胖、血脂异常、吸烟等均为其危险因素。有研究证实心脏康复可改善冠心病患者血压、血糖、血脂、吸烟等危险因素［14］。心脏康复可提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖耐量，降低血糖，加速体内脂肪和碳水化合物的代谢，降低TC、TG、LDL-C和增加HDL-C［15-17］，其原因与规律的有氧运动、饮食控制及药物依从性提高密不可分。有研究发现，稳定型心绞痛患者行运动康复配合低脂饮食，1年后其BMI平均下降1.3 kg/m2，而对照组无明显改变［16］。本研究中康复干预组吸烟率较常规治疗组显著降低，表明心脏康复戒烟处方有效，有助于患者彻底戒烟；康复干预组血压、血糖、血脂、BMI达标率显著高于常规治疗组，与上述研究一致，证明心脏康复干预可良好的控制与改善冠心病危险因素。

康复干预组经术后1、3、6、12个月心脏康复运动处方干预，由于有氧运动能增加最大摄氧量及心输出量，有益于改善心功能，增加AT时千克体重摄氧量；为骨骼肌提供了充足的血氧供应，提高了运动耐力，使最大代谢当量增加。心脏康复运动处方干预通过增加运动耐力，提高内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌肌力，改善氧化酶活性等方面增加患者的运动能力［18］。VO2peak与AT是CPET中评估运动耐量的经典指标。Piotrowicz等［19］研究发现，心力衰竭患者经8周北欧步行康复训练，其VO2peak较对照组增加2.72 ml/（min · kg）。Fujiwara等［10］通过对急性心肌梗死恢复期患者行运动康复训练，院外1年其VO2peak、AT均增加。本研究显示，PCI术后3、6、12个月，康复干预组VO2peak、AT较常规治疗组明显提高，证明运动处方干预的心脏康复治疗提高了不稳定型心绞痛患者不完全血运重建术后的运动耐量。心脏康复可有效提升患者对有氧运动的耐受力，促进交感神经与迷走神经平衡，对心脏自主神经功能的改善产生积极作用［15］。同时，本研究两组患者在行心肺运动评估过程中，均未引起相关并发症及心血管事件发生，提示踏车运动试验相对安全。

表6 两组患者生活质量比较（Ⅱ）（分，±s）

表6 两组患者生活质量比较（Ⅱ）（分，±s）

注：VT，精力；SF，社会功能；RE，情感职能；GH，总体健康

项目 常规治疗组（47例）康复干预组（48例） P值入选时VT 47.13±6.00 45.98±7.55 0.424 SF 59.11±6.46 60.79±5.95 0.782 RE 50.01±5.22 49.32±6.35 0.576 GH 53.91±5.52 52.04±7.25 0.464术后1个月VT 49.28±6.79 50.52±7.84 0.383 SF 64.91±5.69 65.76±7.59 0.546 RE 56.47±7.40 58.20±7.15 0.249 GH 55.77±5.60 56.25±7.98 0.330术后3个月VT 53.68±6.64 61.40±8.07 ＜0.001 SF 67.81±6.39 70.94±7.38 0.030 RE 60.34±7.43 66.85±9.08 ＜0.001 GH 58.49±6.20 69.38±7.90 ＜0.001术后6个月VT 57.94±6.00 67.60±9.32 ＜0.001 SF 68.13±5.97 75.13±7.38 ＜0.001 RE 64.21±8.87 73.40±9.49 ＜0.001 GH 65.91±6.36 75.75±8.65 ＜0.001术后12个月VT 62.00±6.31 73.02±8.83 ＜0.001 SF 69.94±5.21 78.46±6.30 ＜0.001 RE 65.23±8.74 76.27±8.87 ＜0.001 GH 69.06±5.94 79.63±9.28 ＜0.001

表7 两组患者术后12个月内临床事件情况比较［例（%）］

SF-36量表分别从PF、RP、BP、MH、VT、SF、RE、GH 8个维度对患者生活质量进行评价。本研究中康复干预组术后3、6、12个月生活质量各维度评分显著高于常规治疗组。此结果与相关研究一致［13，20］。康复干预组PCI术后MACE发生率及再住院率均低于常规治疗组，证明心脏康复干预有益于改善患者身心状态和生活方式，提高生活质量，减少临床事件发生。

综上所述，心脏康复干预可提高不稳定型心绞痛患者不完全血运重建术后危险因素控制达标率、运动耐量、生活质量，减少临床事件发生，显著改善患者预后。本研究显示针对改善不完全血运重建患者预后，心脏康复具有重要作用。同时本研究可为今后深入开发以互联网为平台的PCI术后患者出院后综合管理模式提供临床探索与实践数据。本研究样本量有限，可能存在抽样误差等问题，随访时间相对短，有待更大规模多中心研究和长期随访以获得更有利证据，以改善不稳定型心绞痛不完全血运重建术后患者的预后。