穴位敷贴防治全麻术后呼吸道并发症的疗效观察

陆香红， 刘思兰， 丁壬娴， 奚冰， 杨洁

苏州大学附属第一医院麻醉手术科(江苏苏州 215006)

临床上，手术结束后的拔管期，麻醉减浅，气管导管对咽喉、气管的刺激增强从而导致患者出现术后咽喉痛(postoperative sore throat，POST)、咳嗽咳痰、心率(HR)血压的变化等并发症，增加了患者的风险和痛苦。其中POST是全麻术后最常见的呼吸道并发症，众多的研究证实POST 发生率可高达30%～70%[1-3]。尽管临床上对POST采取了多种防治措施，主要包括局麻药、激素和非甾体类抗炎镇痛药物等[4-6]，但POST的控制仍不尽如人意。有研究表明，针灸对POST有显著疗效[7-8]，但是针灸需专业人员操作，且效果很难持久，限制了其在临床中的运用。穴位敷贴疗法是临床上的一种新兴的方式，其简单安全、高效持久，是针灸的良好替代品，但目前有关穴位敷贴疗法用于POST的防治还鲜见报道。本研究拟用穴位敷贴来代替针灸，利用穴位敷贴产生的生物共振波，如无形的银针般持续24 h作用于人体相应穴位，通过经络传导，来防治全麻术后呼吸道的并发症，以期为临床提供一种简单安全、高效持久的针对全麻术后呼吸道并发症的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 征得医院伦理委员会同意，患者及其家属均已签署书面知情同意书。选择苏州大学附属第一医院2016年1月至2017年8月期间择期单腔管平卧位的全麻下行非头、颈手术患者，手术持续时间1～3 h，年龄27～60岁，体重47～75 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。参照随机数字表法分成对照组(C组，n=80)、实验1组(S1组，n=80)和实验2组(S2组，n=80)，各组患者入室后，将穴位敷贴(S组)或者空白胶布(C组)贴于指定穴位处：S1组贴天突和廉泉2个穴位，S2组贴天突、廉泉、大椎、双侧定喘5个穴位。排除标准：严重心、肺、肝、肾疾病史；既往有呼吸系统疾病病史者；正在吸烟的患者；2周内有感冒或咽喉痛病史者；术后有喉返神经麻痹的患者；可疑插管困难(Mallampati分级3～4级，张口度小于3.5 cm)者；有感觉及精神障碍、医用胶布过敏者、创伤性皮肤、孕妇。退出标准：过敏、胶布脱落、插管次数超过1次。各组一般资料两两相比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 研究实施的干预方案 患者入室后，用温水纱布擦拭穴位处皮肤，待干，用拇指、食指循经按压腧穴，询问患者的感觉(酸、胀、痛)以确定穴位，将穴位敷贴或者空白胶布粘于人体指点穴位处，按揉5 s。所取穴位包括天突(胸骨上窝中央)、廉泉(喉结上方，舌骨上缘凹陷处)、大椎(第七颈椎棘突下凹陷中)、定喘(第七颈椎棘突下，旁开0.5寸处，左右各1个)。

1.3 麻醉方法 麻醉前仔细阅读患者的胸片，测量患者的气管内径，根据测量结果选择相应大小的气管。

全部患者术前不使用术前药，术中常规监测呼吸、HR、血压、脉搏氧饱和度(SpO2)，部分患者行有创动脉监测。快速诱导：芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg，1 min后，行气管插管，机械通气。采用套囊充气测压仪(Cuff Pressure Gauge，CPG)充气法测定套囊内压，气管导管套囊压力保持在15～20 mmHg。术中静脉泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚0.07 mg/(kg·min)、顺式阿曲库铵1.5 μg/(kg·min)维持麻醉。手术结束前10 min停用麻醉药。术毕患者即入麻醉后监测治疗室(PACU)，不做任何催醒处理，待患者潮气量>5 mL/kg，呼吸频率>12次/min，吞咽反射、咳嗽反射活跃，停止吸氧5 min，SpO2>95%，即拔除气管导管。吸氧监测生命体征，30 min后体征平稳，送病房。

1.4 观察指标 (1)记录患者入PACU即时(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后5 min(T3)和出PACU(T4)时的平均动脉压(MAP)、HR和SpO2；(2)T2时呛咳的发生情况，根据呛咳的轻重分级：0级：无呛咳；1级：轻度呛咳，单一声；2级：中度呛咳，持续<30 s；3级：重度呛咳，持续>30 s；(3)测量T2时从呼吸道吸引出的痰液量以及痰液的pH值；(4)记录患者术后24 h内POST及恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)的发生率，根据咽痛的轻重分级：0级：无任何感觉；1级：轻度咽痛；2级：中度疼痛，吞咽时感明显疼痛；3级：重度疼痛，吞咽困难；大于1级就视为有咽痛。同时统计各组患者手术时间以及术后苏醒时间的长短。在出PACU后1、6、12 h和24 h，由对分组情况不清楚的苏醒室护士进行随访、测量和评估。

1.5 不良事件的处理方案 医用橡皮胶过敏：贴敷处出现红肿、瘙痒的症状时即刻停止使用过敏的胶布，如果没有好转可以服用抗组胺药物、维生素C及止痒治疗。重症者则需用皮质类固醇激素，如泼尼松，当病情好转时应逐渐减量以至停药。

2 结果

2.1 各组患者一般情况的比较 3组患者苏醒时间以及在PACU时间等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数手术时间苏醒时间PACU时间C组80176.1±45.929.4±10.756.8±13.6S1组80182.4±48.930.2±12.260.5±12.7S2组80179.2±50.628.2±10.758.6±10.9

2.2 不同位置穴位敷贴处理对全麻患者各时间点血流动力学指标比较 T2时，各组的MAP和HR均较T1时显著上升(P<0.05)，但S1组和S2组显著低于C组(P<0.05)，而S1组与S2组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；T3时，C组MAP和HR较T1显著上升(P<0.05)，而S1组与S2组较T1时差异无统计学意义(P>0.05)，而S1组和S2组的MAP显著低于C1组(P<0.05)；T4时，3组MAP和HR均显著低于T2组(P<0.05)，3组之间差异无统计学意义(P>0.05)；各组的SpO2在各个时间点均差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 不同位置穴位敷贴处理对全麻患者T2时呛咳发生率和呛咳分值的影响 T2时，C组的呛咳发生率高达68.8%，S1和S2组均显著低于C组(P<0.05)，而S1与S2组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，且S1和S2组呛咳的分值均为1分，而C组的呛咳分值3分的也高达6例。见表3。

2.4 不同位置穴位敷贴处理对全麻患者T2时痰液量及pH值的影响 T2时，C组有40%的患者从咽喉部吸引出分泌物，显著高于S1和S2组(P<0.05)，而S1与S2组之间差异无统计学意义(P>0.05)；且痰液量也是C组显著高于S1和S2组(P<0.05)，而S1与S2组之间差异无统计学意义(P>0.05)；而痰液的pH值3组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

指标组别例数T1T2T3T4MAP(mmHg)C组8082.12±17.0999.17±21.18△92.11±23.08 △▲81.21±14.20▲#S1组8081.41±14.12 86.34±17.61∗△82.23±10.51∗79.32±13.17▲S2组8083.15±19.65 88.32±18.69 ∗△84.71±14.21∗80.11±12.45▲HR(次/min)C组8077.34±18.2189.67±20.62△78.02±19.78▲76.45±18.18▲S1组8078.41±16.7683.22±20.03∗△76.44±17.38▲72.47±16.16△▲S2组8076.11±18.3182.16±17.56∗△75.67±19.86▲74.32±18.95▲SpO2(%)C组8099.12±6.0798.66±5.8699.19±8.2199.09±5.12S1组8098.04±4.1299.35±8.6799.23±7.3299.03±7.18S2组8098.15±5.5499.22±8.1099.03±8.0699.43±6.01

*与C组比较P<0.05；△与T1比较P<0.05；▲与T2比较P<0.05；#与T3比较P<0.05

表3 不 同位置穴位敷贴处理对全麻患者T2时呛咳发生率和呛咳分值的影响 例(%)

*与C组P<0.05

组别例数T2时有痰液率[例(%)]T2时痰液量(mL)T2时痰液的pH值C组8032(40.0)5.9±1.67.1±0.7S1组808(10.0)∗1.1±0.2∗7.0±0.4S2组809(11.3)∗1.2±0.3∗7.2±0.8

*与C组比较P<0.05

2.5 不同位置穴位敷贴处理对全麻患者POST和PONV发生率的影响 T4时，C组的POST发生率为35%，显著高于S1和S2组(P<0.05)，而S1与S2组之间差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h，所有组的POST发生率均显著低于T4时(P<0.05)。术后24 h，S1和S2组几乎没有患者发生咽痛，显著低于C组(P<0.05)；术后24 h，S1和S2组的PONV发生率显著低于C组(P<0.05)，而S1与S2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 不 同位置穴位敷贴处理对全麻患者POST和PONV发生率的影响 例(%)

*与C组比较P<0.05；△与T4比较P<0.05

3 讨论

全身麻醉手术中需要采用插入气管导管来维持呼吸，而拔管时，吸痰、导管对咽上部、咽喉及气管的刺激，可导致喉、气管和支气管痉挛、损伤甚至呕吐、误吸等并发症。诸多研究认为，POST的发生与以下因素有关：导管因素，包括选用的型号大小和套囊压力；损伤因素，即操作及工具引起的黏膜损伤；手术因素，包括手术时间、手术体位、手术种类，另外，女性和既往有吸烟史也是POST的高危因素[9-11]，也有研究认为，男女的POST发生率并无差别[12]。在本研究中，仅观察了平卧位单腔气管插管全麻患者术后呼吸系统并发症，而各组的手术时间、男女性别和年龄等无显著差异，不在本研究之列。

本研究发现，平卧位单腔管气管插管患者术后拔管时血压显著升高，HR明显增快，而两穴位贴组的患者拔管时的血流动力学相对稳定，处理组之间并无显著差异，这表明，术前给予患者的穴位贴敷处理可有效降低气管导管拔管时候的血流动力学波动，且选择2个穴位贴敷的效果与5个穴位的贴敷效果相当。另外，我们还观察到，不管是拔管时的呛咳发生率还是术后的POST和PONV，本研究中，对照组的发生率均较其他研究偏低[9]，可能是因为本研究术前经过了仔细的评估，选择合适尺寸的气管导管，且采用CPG测压仪测定套囊内压，保持套囊内压在较低水平[3,13]，另外，本研究只纳入了一次插管成功的患者，排除了多次插管对呼吸道的损伤，因此，本研究的全麻术后并发症相比较其他研究偏低。

许多研究认为，气管插管以及气管内吸痰带来的口咽部创伤是POST最重要的因素[3]。为了防治全麻术后的呼吸道并发症，学者们提出了众多方法[14-16]。最新研究建议：术前30 min给予患者40 mg锌含片[17]，或在插管前15 min用氯胺酮50 mg和500 mg硫酸镁雾化[18]；气管插管时，预防性地使用盐酸苯达明喷雾剂[19]并利用视频喉镜辅助气管插管来减轻喉咙损伤[20]；在手术过程中，持续监测气管导管套囊内压力[21]，并建议使用2%碱化利多卡因行气管插管充气[22]。而有关这些方法对全麻术后呼吸道并发症的防治效果，报道多有矛盾[10，23]，并无定论。

咽喉肿痛，属于中医“喉痹”“喉痈”的范畴，以咽喉部红肿疼痛、吞咽不适为特征，病位在咽喉，涉及肺、胃、肝、肾等脏腑。近年来，有诸多的研究证实，针灸能有效缓解扁桃体摘除术的术后疼痛[24-25]，Esmaeili等[7]采用麻醉诱导后针刺双侧内关穴30 min，与非针刺组相比，可以有效减轻POST，但对严重的POST并无效果。王冬冬等[26]则在甲状腺手术患者麻醉诱导前30 min至术毕于双侧合谷和内关使用经皮电刺激，此法可以有效降低POST和术后24 h PONV的发生率。然而，不管是针灸还是经皮电刺激，均需要专业的人员或专门的设备去完成，且无法长时间地作用于穴位，其效果也难以持久。在本研究中，在患者入手术室后即给予穴位敷贴，并持续贴敷24 h，此方法不单能有效缓解全麻术后的各种呼吸系统并发症，且对术后24 h的PONV也有非常有效的防治作用。这表明，这种不需要专业人士操作，使用方便简单，效果持久，患者无痛苦的穴位敷贴方法，可以作为临床防治全麻术后并发症的有益选择。

在本研究中，选用了上海丰泽园医药研究所研制的穴位敷贴治疗贴代替针灸，通过生物波效应和经络穴位效应两大效应发挥作用。穴位敷贴贴敷于人体穴位后，可以吸收人体和周围环境的能量，发射出8～14 μm的生物波，通过“吸收”、“透射”、“反射”、“渗透”等过程，产生“生物共振”效应，当这种“生物共振”效应持续作用于人体穴位时，通过经络传导，可以对相应的疾病发挥作用[27-28]。现代医家针灸治疗咽喉肿痛取穴主要根据循经取穴和部位取穴，体现的是“腧穴所在，主治所在”和“经络所过，主治所及”的腧穴分部主治规律。曹方等[29]的文章总结认为，治疗咽喉肿痛临床取穴主要是按照部位选取的规律，主要选取的穴位位于头颈部和上肢腧穴。以往的研究对慢性咽炎治疗常在任督二脉上选穴[28]。因此，在本研究中，选择了任脉中的天突和廉泉，督脉中的大椎，配合双侧定喘。任脉中廉泉为阴维任脉之会，可降逆化痰；天突可调咽喉部经脉，疏肝理气，消火化痰，是治疗咽喉肿痛的效穴。大椎为督脉经穴位，诸阳之会，具有清热解毒的作用，行间为肝经子穴，有清热泻火、平肝熄风、降逆镇痛的作用，大椎配合定喘可治疗哮喘[30]。本研究证实，患者入室即给予5个穴位(天突、廉泉、大椎、双侧定喘)或2个穴位(天突、廉泉)的穴位敷贴，均可以有效而持久地防治全麻术后拔管时的呛咳、POST以及术后24 h的PONV，且选择2个穴位贴敷的效果与5个穴位的贴敷效果相当，推测是因为任脉为阴脉之海，与五脏相连，循环全身，任脉不通，可影响肺功能，导致咽喉炎、鼻炎、哮喘等疾病；而督脉为阳脉之海，督脉不通，主要变现为腰膝酸软、胃胀不适、颈椎僵硬等。可能在POST的防治中，任脉上的效穴起了主要作用，因此，临床上推荐使用穴位敷贴贴敷于任脉上的天突和廉泉2个穴位来防治全麻术后的呼吸系统并发症。

本研究还发现，对照组的有痰率和痰液量均显著高于Schumann等[31]报道，可能与本研究没有使用任何术前用药(包括降低气道分泌物的抗胆碱能药物)有关。然而，入室即使用穴位敷贴可显著降低全麻患者拔管时咽喉部的分泌物，不管是有痰率还是痰液量均较对照组显著减少，且这种作用与改变咽喉部分泌物的pH值并无直接关系。这表明，这种无创、简单、有效的穴位敷贴有望能替代术前用药用于预防和减少全麻插管患者气道分泌物的增加。

综上所述，术前即开始使用穴位贴敷，可以显著降低单腔管平卧位全麻患者术后呼吸道并发症的发生，效果持续长达24 h，且选择2个穴位(天突和廉泉)贴敷的效果与5个穴位(天突、廉泉、大椎和双侧定喘)的贴敷效果相当。