症状性动脉粥样硬化性大脑中动脉重度狭窄支架术对认知功能的影响*

陈谦， 张合亮， 郭再玉

天津市泰达医院神经外科(天津 300457)

大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，是前循环供血的最重要血管，国人颅内血管动脉粥样硬化伴狭窄率可达到46.6%[1]，特别是大脑中动脉狭窄率远高于欧美国家。动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄是脑卒中最常见的独立危险性因素，首发或者再发脑梗死的概率都会明显增大，造成严重的不良预后。但是从动脉粥样硬化到重度狭窄是逐渐形成和渐进性恶化进展的，疾病发生、发展过程中可能会形成充分或者不充分的侧支循环代偿供血，有的患者甚至是没有症状的，或仅表现为认知功能障碍。在临床上发现了很多缺血性卒中后症状轻微，甚至没有明显的神经功能缺失，仅表现为认知功能障碍的大脑中动脉重度狭窄患者，在药物治疗的基础上进行大脑中动脉狭窄的支架治疗，除了预防卒中之外，顺利手术后对于认知功能的改善情况也是手术效果的重要评价指标。本研究收集天津市泰达医院2014年9月至2017年8月间收治的符合入组标准并完成治疗预后良好的动脉粥样硬化性大脑中动脉重度狭窄合并认知功能障碍的患者30例，对大脑中动脉支架置入术对其认知功能障碍的改善情况分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年9月至2017年8月间收治的症状性动脉粥样硬化性大脑中动脉M1段重度狭窄伴认知功能障碍患者。纳入标准：(1)入组前6个月内发生过缺血性卒中或者短暂性脑缺血发作(TIA)；(2)入组前患者改良RANKIN量表(mRS)评分0～2分；(3)入组前患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分0～2分；(4)经脑血管造影证实的动脉粥样硬化性单侧大脑中动脉M1段重度狭窄患者，所有患者都经过病变侧大脑中动脉多角度造影，并行大脑中动脉3D成像检查，WASID标准确定大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄程度70%～99%；(5)患者伴有认知功能障碍，简易精神状态评价量(MMSE)低于26分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)低于26分，两者同时具备；(6)患者的文化程度和知识水平能够完全理解和配合完成2个认知功能量表；(7)无严重的脏器功能不全，无凝血异常和血常规明显异常，无消化道出血和皮肤黏膜等出血情况；(8)知情同意并签字。排除标准：(1)患者药物治疗期间出现消化道出血，脏器或黏膜出血情况，出现严重的肝肾功能损伤，无法继续药物治疗；(2)患者在研究期间出现新发脑卒中；(3)患者失访，无法在规定的时间内完成认知功能量表的评价；(4)不同意随机分组，要求药物治疗或者支架置入治疗的患者。符合以上标准，经医院伦理委员会批准，共30例患者入组并全部完成本研究。将患者随机分为两组，药物治疗组(对照组)和药物+支架置入组(观察组)，每组15例，两组患者的性别、年龄、病史、大脑中动脉重度狭窄的左右侧别差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般情况 例

1.2 方法 对照组患者予以强化药物治疗。观察组予以强化药物治疗1个月，1个月后全麻下行大脑中动脉重度狭窄球囊扩张，自膨式支架置入术，对所有入组患者进行为期3个月的随访，对两组患者入组时，及观察组术后2个月进行认知功能障碍评分检查，记录患者认知功能障碍改变情况。

1.2.1 强化药物治疗 对于诊断明确的症状性动脉粥样硬化性大脑中动脉重度狭窄患者，进行强化的药物治疗是所有治疗的基础，结合患者情况一般采用阿司匹林100 mg/次，1次/d；氯吡格雷75 mg/次，1次/d；阿托伐他汀40 mg/次，1次/d(晚上服用)的强化双抗和他汀药物治疗方案。一般强化治疗的周期是3个月，再次评价治疗效果。对于大脑中动脉重度狭窄患者，尽管给予了强化药物治疗，仍然有发生卒中或者狭窄的大脑中动脉急性闭塞的可能性。本研究将强化药物治疗时间设定在1个月。

1.2.2 大脑中动脉M1段支架置入术 对脑血管造影诊断明确的大脑中动脉M1段重度狭窄患者，予以药物治疗1个月，完善手术前准备后全麻下行介入手术治疗，对于髂部或者主动脉弓迂曲患者，采用长动脉鞘+中间导管送至病变侧颈内动脉末端，中间导管尽量接近病变侧大脑中动脉以提供有力的导管支撑，保持球囊和支架输送中的导引导管稳定性，微导丝导引微导管小心通过重度狭窄部位，微导管到达大脑中动脉M2段后手推造影，证实微导管处于大脑中动脉真腔后导入加长的可替换微导丝，将微导管替换出体外，沿加长的可替换微导丝导入扩张球囊，完成大脑中动脉重度狭窄的支架前预扩张，撤出球囊导管后输送支架导管到位并完成支架置入治疗。术后复查造影无明显血管闭塞表现，Xper-CT未见颅内出血，控制血压，结束手术，麻醉复苏。

1.2.3 认知功能障碍评价

1.2.3.1 MMSE MMSE是国内外应用最广泛的认知功能筛查量表，简便易行，内容包含：定向力(10分)、即刻记忆(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆(3分)、语言能力(9分，其中命名能力2分、复述能力1分、三步命令3分、阅读能力1分、书写能力1分、复写能力1分)，共30个小项，总分30分，用时5～15 min。本研究结合临床经验，以MMSE<26分纳入研究。

1.2.3.2 MoCA MoCA是由Nasreddine等参考MMSE的内容和评分标准并结合临床经验而制定的，内容包含延迟回忆(5分)、视空间功能(4分)、执行能力(2分)、词语抽象概括能力(2分)、计算能力和注意力(6分)、语言能力(5分)、时间和地点定向力功能(6分)，总分30分。

2 结果

2.1 入组时认知障碍情况 两组入组时MoCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后MoCA得分情况 分

2.2 治疗后认知功能改善情况 对照组经强化双抗和他汀治疗3个月，MoCA评分较入组时有所提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。其中认知功能障碍明显改善(MoCA≥26)患者3例(20%)。观察组术后2个月MoCA评分较入组时明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。其中认知功能障碍明显改善(MoCA≥26)患者9例(60%)。两组相比较，认知功能障碍明显改善(MoCA≥26)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 大脑中动脉重度狭窄的治疗 严重的缺血性脑卒中高度致残、致死，特别是动脉粥样硬化所致血管狭窄，严重危胁中老年人健康[5]。对大脑中动脉重度狭窄的治疗，目前尚无统一明确的指南意见。2011年发表的SUMMPRIS研究示大脑中动脉支架治疗较强化药物治疗无明显优势[6]，国内2017年的中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识也指出大脑中动脉重度狭窄支架治疗要慎重选择[7]。但随着科技进步，介入材料学的飞速发展，压力导丝技术对颅内动脉粥样硬化性大动脉狭窄可以进行脑血流动力学评价[8]，对大脑中动脉重度狭窄介入治疗的适应证和手术方式的选择具有很大价值。加长动脉鞘克服了髂动脉迂曲和主动脉弓的弯曲。中间导管可以到达颈内动脉末端，甚至大脑中动脉，这样给大脑中动脉特别是M1段的重度狭窄球囊扩张和支架治疗提供了有力的支撑。这是随着大脑中动脉急诊取栓和动脉瘤栓塞技术发展起来的，当取栓的中间导管能够到达大脑中动脉抽吸血栓，动脉瘤栓塞支架重塑瘤颈，这些技术的逐渐广泛应用和互相借鉴，导引导管、颅内支架和微导管微导丝的选择增多，使得颅内血管狭窄支架治疗的安全性和有效性极大提高[9]。患者支架术后认知功能障碍的改善是建立在手术安全成功、大脑中动脉血流改善而没有严重的围手术期卒中事件发生的基础之上的[10]。

3.2 药物治疗对认知功能障碍改善的作用 本研究采用了双抗+强化他汀的药物治疗方案。抗血小板治疗对大脑中动脉狭窄没有治疗作用，国外指南推荐大剂量、长时间应用双抗治疗[11]，对颅内动脉狭窄引起的缺血性卒中起到预防作用。考虑到国人的体质和生理特点，大剂量双抗有出血的风险，因出血事件而停药更会影响治疗效果，他汀类药物对颅内动脉狭窄的治疗作用仍有争议，但阿托伐他汀40 mg的强化治疗剂量在稳定颅内血管斑块和延缓颅内血管动脉粥样硬化的进展上有显著的改善作用[12]。抑郁症患者一般也存在一定的认知功能损害[13]，在不影响肝肾功能的情况下强化他汀治疗，也可能对卒中后抑郁患者的认知功能障碍改善有所帮助[14]。因此本研究用了阿司匹林100 mg/次，1次/d；氯吡格雷75 mg/次，1次/d；阿托伐他汀40 mg/次，1次/d(晚上服用)的强化双抗和他汀药物治疗方案。

3.3 认知功能障碍的改善和评价 过去患者出血面瘫、肢瘫、失语等严重神经功能缺失才会就医，因此脑卒中特别是缺血性卒中也被称为沉默的疾病。脑血管的动脉粥样硬化逐渐进展，形成颅内血管的狭窄甚至重度狭窄需要数年甚至数十年，在此过程中脑动脉环、颅内外血管，皮层软膜支等会形成代偿和重塑大脑供血，但在这个漫长过程中患者部分脑组织会长期处于缺血状态，伴随小血管病，这种慢性缺血，往往导致认知功能障碍[15]。轻度的认知功能障碍(MIC)并不少见，国内虽然也有研究对TIA和轻型卒中的认知功能损害进行研究[16]，但往往被本人、家人、甚至医生忽略。近年来国家大力推广卒中防治，各地卒中中心建立开展卒中疾病防治，新媒体和互联网的发展，也使人们对卒中的认知逐渐加强。以24分为界定，MMSE诊断痴呆的敏感度和特异度分别达85.0%和90.0%。MMSE对识别痴呆患者有较好的价值，但易受受试者教育水平影响，出现假阴性或假阳性结果，对轻度认知功能障碍患者无法较好识别，可影响量表效度，且评测中缺少对长期记忆能力的评估，致其识别严重认知障碍的敏感度增加，但识别轻度认知功能障碍的敏感度降低[2]。因此本研究结合临床经验，以MMSE<26分作为纳入研究。MoCA以26分划定界值，识别MCI患者和轻度AD患者的敏感度分别为90%和100%，明显优于MMSE(分别为18%和78%)，且识别MCI的特异度较好(87%)[3]。已有文献报道在急性缺血性卒中后认知障碍评估中的应用[4]。MMSE和MoCA量表是目前最广泛应用的认知功能评价量表，完成量表的医生也需要一定的经验，但视患者文化程度、认知水平不同，评价难免偏颇。因此本研究选择采用这两个量表同时达到上述认知障碍标准才入组，虽然入组时工作量大，但对后期评估能够更加准确。也期待出现更加符合我国国情和人种病情特点的认知功能障碍量表。

认知功能障碍在卒中患者中非常多见，卒中的康复从重视肢体、肌力、语言逐渐向认知、情感、精神的康复在过渡。对于动脉粥样硬化性缺血性卒中，脑缺血特别是大小血管动脉硬化性狭窄所致脑缺血是认知功能障碍的根本原因。改善脑缺血药物治疗是最基础和必须的，但颈部血管局部、颅内血管局部的重度狭窄，需要外科或者介入手段的干预，重度的血管狭窄得到改善，才能从根本上改善脑供血。本研究通过对大脑中动脉重度狭窄支架治疗患者术后2个月的认知功能障碍改善情况进行评价，围手术期未发生卒中事件的患者认知功能障碍得到了明显的改善，明显优于单纯药物治疗，但样本量较小，随着颅内支架的开展扩大样本量，远期疗效也有待进一步研究。