微创食管癌根治术后行持续性椎旁阻滞的回顾性分析*

冀赛光， 强勇， 徐杨， 刁亦非， 胡力文， 申翼

中国人民解放军南京军区南京总医院心胸外科(江苏南京 210002)

中国是世界上食管癌发病率、 病死率最高的国家之一[1],外科手术是早中期食管癌首选的主要治疗方法[2]。传统的开放式食管癌切除术被认为是最痛的外科手术之一[3]，近年来随着微创外科技术的发展，极大地减少了手术对食管癌患者带来的创伤，但术后仍存在较为剧烈的疼痛，主要与胸腔引流管的刺激和肋间神经牵拉或损伤有关[4]。术后剧烈且持久的疼痛，不但限制患者咳嗽、排痰，导致呼吸道分泌物潴留，引起低氧血症、肺不张、肺感染等并发症，还会诱发严重的应激反应，抑制免疫功能[5]。因此，良好的术后镇痛对患者快速康复、保障患者围术期安全具有积极意义。近年来，胸椎旁神经阻滞技术越来越多地应用于食管癌术后镇痛，我中心改良一种皮下镇痛装置为持续性椎旁镇痛(CPVB)装置，在术中胸腔镜或达芬奇机器人监视系统直视下放置。本研究通过比较使用该装置镇痛与患者自控静脉镇痛 (PCIA) 的镇痛效果，探讨该改良镇痛装置临床应用的有效性与安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析 2016年12月至 2017年 12月在中国人民解放军南京军区南京总医院接受食管癌根治术的患者。纳入标准为: (1)年龄20～80岁；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；(3)在我院行微创食管癌根治术；(4)意识清楚，经讲解后能够自主进行疼痛描述和评价；(5)相关研究数据完整。排除标准: (1)凝血功能异常; (2)镇痛药、麻醉药过敏或成瘾; (3)近3个月服用镇静镇痛药物; (4)有慢性疼痛病史; (5)病态肥胖[体质指数(BMI)>35 kg/m2]或胸廓畸形；(6)穿刺部位感染。按照患者使用镇痛方案的不同分为两组：持续性胸椎旁神经阻滞镇痛组(C组)和患者PCIA组(P组)。本研究经医院伦理委员会知情同意。本研究共纳入患者233例，其中C组87例，P组146例。两组患者在性别、年龄、身高、体重、手术时间等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。C组在使用直视下胸椎旁神经阻滞操作中出现穿刺出血1例(1.1%)，经止血后于T5椎旁间隙置管成功，出现刺破胸膜3例(3.4%)，更换穿刺部位后置管成功，未出现气胸、局麻药中毒或其他穿刺并发症。C组所有患者完成术后72 h镇痛治疗后撤除镇痛泵及导管。P组术后48 h撤除镇痛泵。

1.2 方法

1.2.1 胸椎旁阻滞 患者入院行常规检查检验，排除手术禁忌证后行限期手术。术前肺功能锻炼、健康宣教。所有患者均采用经口单腔气管插管快速诱导静吸复合全身麻醉。胸腔手术操作完成后，由同一组手术医师在胸腔镜或达芬奇机器人直视下进行椎旁神经阻滞穿刺置管操作。其步骤为：(1)选择穿刺部位,T6椎旁间隙；(2)在胸腔镜或达芬奇机器人监视系统直视下将穿刺针于患者背部穿至胸椎旁间隙；(3)给予负荷剂量的0.375%罗哌卡因20 mL，可见壁层胸膜凸起，且保持壁层胸膜完整；(4)胸腔镜直视下将导管送至该间隙；(5)妥善固定导管。手术结束后连接持续性镇痛泵。P组在手术结束后给患者连接患者自控静脉镇痛泵。在生命体征稳定后，拔除气管插管，给予25%氧气吸入。由经统一培训的、具有经验的高年资医师进行术后管理。

指标C组(n=87)P组(n=146)P值性别(例)0.889 男5493 女3353年龄(岁)63.94±6.3565.32±7.840.165身高(cm)166.10±7.85167.20±9.010.346体重(kg)65.49±10.3963.99±11.240.312手术时间(min)285.20±52.10294.70±49.200.165手术方式(例)0.248 胸腔镜6394 达芬奇机器人2452术中失血(mL)327.40±54.07336.30±48.920.198肿瘤大小(cm)3.45±1.383.72±1.850.248肿瘤位置(例)0.310 上段1825 中段56107 下段1314肿瘤TNM分期(例)0.421 Ⅰ59110 Ⅱ1116 Ⅲ1720

注：肿瘤TNM分期：依据AJCC第8版食管癌分期系统

1.2.2 镇痛泵配制 C组给予改良的椎旁神经阻滞镇痛方案，镇痛泵内药物配制：罗哌卡因300 mg+布比卡因75 mg+盐酸利多卡因400 mg+生理盐水，配置成150 mL液体，背景剂量2 mL/h；各局麻药物浓度分别为：0.2%罗哌卡因、0.05%布比卡因、0.26%盐酸利多卡因。P组给予患者PCIA；镇痛泵内药物配制：右美托咪定200 mg+舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg+阿拉司琼10 mg，持续剂量2 mL/h静脉泵入，单次注射剂量2 mL，锁定时间20 min。

1.2.3 急救措施 两组患者出现较为严重的疼痛，需额外使用镇痛药物时，急救措施为肌内注射盐酸布桂嗪注射液100 mg，两次使用间隔为6 h及以上。

1.3 观察指标 (1)术后VAS疼痛评分(visual analogue scale)，两组患者术后清醒拔除气管插管后第1、3、6、12、24、36、48小时静息及活动状态下疼痛评分；(2)镇痛相关不良反应(恶心、 呕吐、 头晕、 嗜睡、 皮肤瘙痒等)；(3)术后肺部并发症；(4)术后48 h内使用急救镇痛药物例数；(5)患者镇痛满意度(按照非常满意，满意、一般、不满意进行评价，将非常满意和满意计算入满意率)；(6)预后指标(术后首次下床活动时间、术后拔除胸管时间、术后住院时间等)。

2 结果

2.1 术后不同时间点VAS评分比较 C组患者术后清醒拔除气管插管后第1、3、6、12、24、36、48小时的静息及活动状态疼痛VAS评分均低于P组患者，且差异有统计学意义(P<0.001)；见表2、3。

表2 两组术后不同时间静息状态VAS评分比较 分

表3 两组术后不同时间活动状态VAS评分比较 分

2.2 不良反应及总体满意度 C组有2例(2.3%)患者术后出现胸椎旁置管处隐痛不适，撤除导管后疼痛自行缓解，无恶心、呕吐、头晕等其他不良反应；P组术后有18例(12.3%)患者出现恶心、呕吐、头晕等症状，停用镇痛泵后症状好转。C组术后2例(2.3%)患者并发肺不张或肺部感染，P组术后14例(9.6%)患者并发肺不张或肺部感染。P组术后有23例(15.8%)补充使用镇痛药物，而C组仅3例(5.7%)。总体镇痛满意度C组95.4%， P组76.7%。以上项目两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后住院指标 C组患者术后首次下床活动时间、拔除胸管时间均比P组患者提前，且术后住院时间明显缩短，住院费用更低。见表4。

项目C组(n=87)P组(n=146)P值术后首次下床活动时间(h)19.4±4.636.3±7.2<0.001术后拔除胸管时间(d)3.7±0.75.2±1.4<0.001术后住院时间(d)8.9±1.811.8±2.4<0.001住院费用(万元)8.6±0.98.9±0.80.009

3 讨论

疼痛是外科手术中普遍存在且无法避免的问题，而胸科手术引发的疼痛尤其普遍且剧烈，约75%的患者术后存在持续疼痛[6]，且术后慢性疼痛的发生率很高[7]，术后急性疼痛的严重程度是导致术后慢性疼痛的原因之一[8]。尽管随着微创技术在胸部手术中的发展和普及，使得患者术后的疼痛较传统的开胸手术减轻[9-11]。食管切除术后由于放置引流管后的压迫、牵拉，以及患者自身的呼吸运动，均会导致伤口过分疼痛，从而使患者排斥自主呼吸，保护性地减小呼吸动作，使潮气量减少的同时，呼吸频率代偿性地增加，氧弥散能力降低，造成术后低氧血症。有研究表明，食管癌术后急性呼吸衰竭发生率为14.6%～30.8%，是食管癌术后最主要死亡原因之一[12]。另外，术中肺部牵拉、术后胸腔积液等因素也会造成肺膨胀不全，继而增加了肺部感染、肺不张的发生率[4-5]。因此必须积极有效地处理手术后的疼痛。

目前，食管癌术后镇痛有吗啡类药物镇痛、硬膜外镇痛、PCIA、胸椎旁阻滞镇痛(TPVB)等。吗啡类药物可抑制呼吸与机体免疫功能，可导致残留肿瘤细胞的生长与转移[13]。硬膜外镇痛可有效缓解术后疼痛，无呼吸抑制作用，但硬膜外阻滞镇痛潜在硬膜外穿孔、硬膜外血肿和硬膜外感染等并发症，高位硬膜外阻滞抑制心肌，扩张阻滞区域的血管，容易出现循环抑制，因此在应用硬膜外阻滞时，一旦出现并发症，后果严重, 故逐渐被其他镇痛方法所替代[14]。PCIA操作简单且护理方便，临床应用较为广泛[15]，但高浓度的麻醉药物可抑制呼吸，引起恶心、呕吐等不良反应，且对术后早期镇痛效果并不理想。TPVB是一种将局麻药注射到胸部脊神经从椎间孔穿出处，即胸椎旁间隙处，从而对注射部位同侧邻近多个节段的躯体和交感神经产生麻醉作用的神经阻滞技术。TPVB可以成功麻醉胸腹部的前面、侧面以及后面；有效阻滞胸段感觉、运动和交感神经纤维[16]。传统的胸椎旁阻滞采用经典入路盲探法，容易损伤胸膜，以及引起血管和神经的损伤，失败率可达10%[17]。目前，临床上常采用超声辅助下椎旁神经阻滞，提高了定位的准确性，且减少了硬膜外的扩散、气胸、神经损伤等并发症[18]，但是在操作上仍不及术中直视下安全、简单、直接和确切。

随着电视胸腔镜技术及达芬奇机器人手术辅助系统的普及和发展，清晰的视野和操作环境为术中直视下行椎旁神经阻滞提供了便利[19]。我们改良出一种适合胸外科手术患者且可在术中直视下放置的持续性椎旁镇痛装置。该装置拥有一套简便易行的操作流程，它具有以下特色：(1)手术监视系统可获取胸腔内视野，直视下引导穿刺针进入T6椎旁间隙，安全可靠；(2)可通过试注0.2%盐酸罗哌卡因或生理盐水，直视下观察指定位置壁层胸膜是否凸起，从而判断穿刺或置管是否成功；(3)改良后的导管长度适宜，前端柔性盘曲且带有侧孔的渗透导管设计，可以避免刺破胸膜及导管堵塞；(4)连接的椎旁持续镇痛泵轻巧易携，方便患者术后早期活动等。有研究表明，单次T6水平椎旁阻滞，注射20 mL美哌卡因后感觉阻滞平面可达9～10个节段[20]。本研究中，使用CPVB方案的患者中仅出现1例穿刺出血，3例刺破胸膜，经止血并更换穿刺位置后成功置管，未出现气胸、局麻药中毒等并发症，较超声引导下椎旁神经阻滞成功率更高；采用CPVB方案的所有患者均可在直视下确认导管位置正确在位，可靠性强。改良后的椎旁镇痛导管特有的前端盘曲、侧孔分布和带细孔的半球形尖端设计，可以更好地进行椎旁神经持续阻滞。此外，镇痛泵内局麻药物配制参考国内外文献，采用0.2%罗哌卡因、0.05%布比卡因、0.26%盐酸利多卡因的配比[21-22]，具有较好的持续镇痛效果。镇痛泵总容积150 mL，持续泵出速度2 mL/h，可满足患者术后72 h的镇痛需求。C组患者术后静息及活动状态疼痛VAS评分均低于P组患者，并且恶心、呕吐及头晕等不良反应发生率低，急救镇痛药物使用量更少，总体镇痛满意度更高，术后肺不张、肺炎等肺部并发症的发生率明显低于P组，且早期下床活动情况和各项住院指标均优于P组，这可能是C组术后良好的持续镇痛效果缓解了患者静息及活动状态下的疼痛，使患者可以做到早期下床活动和有效地咳嗽咳痰，有利于早期呼吸功能恢复，从而减少肺部并发症的发生，而这又有利于患者术后机体和免疫功能恢复，促进患者术后快速康复，进而减少术后住院时间及费用。这表明我们改良的持续性胸椎旁神经阻滞镇痛装置优于静脉输注患者自控镇痛，且还具有比PCIA更长的留置时间(72 h)，携带方便等优势。

综上所述，微创食管癌根治术中直视下放置改良的持续性胸椎旁神经阻滞装置，操作安全、简单、直接和确切，且术后持续镇痛效果稳定，不良反应率低，有利于术后患者的快速康复。