患病人群巨细胞病毒感染的血清学研究*

陈恩中， 王颖， 陈慕璇， 倪艳丽， 潘石蕾， 胡冬梅△

南方医科大学珠江医院 1检验科， 2妇产科(广东广州 510280)

人类感染巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)后，体内出现持续存在的IgG抗体。通过IgG抗体的检测，人们发现，CMV在人群中的流行非常普遍。越是经济落后的国家和地区，CMV感染率就越高。全球范围内人群中CMV的感染率大致为60%～100%。普通人群感染CMV后一般没有症状或者症状轻微，但是对于免疫功能不全或免疫受抑的患者，如艾滋病患者，器官移植以及重症监护室(intensive care unit，ICU)的患者[1]等，CMV感染后可能导致严重终末器官疾病，譬如白细胞减少、肝炎、肾炎、间质性肺炎、胃肠道疾病，甚至死亡[2-3]。免疫功能不成熟的胎儿感染CMV后可发生流产、早产、胎儿生长受限，出生缺陷或长期的神经系统后遗症(如智力障碍，听力受损)等[4]。对于免疫功能健全的人群，虽然CMV感染后无明显的临床症状，但是还是有可能导致严重的远期后遗症，如心脑血管疾病、自身免疫性疾病、肿瘤、糖尿病、认知损害等等[5-11]。与普通人群不同，罹患各种疾病的患者在感染CMV后，CMV与患者共存的疾病发生相互作用，有可能影响疾病的进程或增加患者的死亡率[1]。然而，迄今为止，有关患病人群CMV感染的流行病学情况报道极少。对于这些患病的特殊人群的CMV感染情况的研究，可能为其治疗、预防及疾病监控提供有益的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2012年1月至2018年7月南方医科大学珠江医院门诊患者和住院患者的CMV血清学检测的资料。根据患者的年龄、性别和临床科室分成不同的组别。其中最小者为出生当天，最大者98岁。被分成7个年龄组，分别是 ≤14 d,15 d～6岁,7～19岁,20～29岁,30～39岁,40～49岁和≥50岁组。<14 d的新生儿被单独列为一组，是因为这个时期IgM抗体的检出可以被认做是先天性CMV感染的一个指标。为进一步分析CMV感染与年龄的相关性，将患者进一步分成低龄组(<20岁)和高龄组(>20岁)。另外，为分析CMV感染在育龄期女性中分布的情况，将15～44岁的女性患者划分为育龄期组，尽管实际上绝大部分妊娠妇女的年龄为20～40岁。患者疾病的模式和严重程度可以通过其就医的临床科室来进行粗略地区分。本研究总共纳入了共34个临床科室。由于一些临床科室提供的样本量非常小，不适合进行统计学分析，因此，我们将这部分科室的数据整合形成其他科室组。

1.2 CMV特异性IgM和IgG的检测 本研究采用化学发光法定量检测血清中CMV特异性的IgM和IgG抗体。抗体检测选用商品化的试剂盒，分别是意大利DiaSorin S.P.A公司出品的 LIASON® CMV IgMⅡ 和LIASON® CMV IgGⅡ。所有的检测均在本院医学检验中心完成。实验步骤严格地按照产品说明书来进行。化学发光分析仪最终给出IgM和IgG的抗体滴度。按照试剂盒说明书，IgM的滴度>22.0 U/mL者为阳性，<18.0 U/mL者为阴性，18.0 U/mL 和22.0 U/mL之间者为弱阳性；IgG的抗体滴度超过14.0 U/mL者为阳性，<12.0 U/mL者为阴性，居于两者之间者为弱阳性。由于无法获取足够的序列血清标本对弱阳性的结果做最后的确诊实验，在本研究中，那些检测结果为弱阳性的标本被删除，未纳入最后的统计分析步骤。

1.3 统计学方法 选用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学分析。2检验用于比较不同组别，包括年龄、性别和科室组之间的统计学差异。用双变量相关分析法中的非参数相关分析法用于评估IgG阳性率与年龄的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人群标本情况 共收集了19 962份血清标本，其中检测IgM的标本有14 957份，检测IgG的标本有5 005份。IgM标本中有48.58%(7 226/14 957)来自男性患者，51.42%(7 691/14 958)来自女性患者；IgG标本中的50.73%(2 539/5 005) 来自男性患者，49.27%(2 446/5 005)来自女性患者。

2.2 IgM抗体检测

2.2.1 IgM抗体总体检出情况 在本研究中，患病人群总的IgM阳性率为2.01%。不同年龄和性别组IgM抗体检测的详细情况见表1。结果显示：在同一个年龄组中，男女患者之间IgM的检出率差异无统计学意义(P>0.05)。但是从整体上进行比较，男女患者之间IgM的检出率差异还是有统计学意义(P=0.000)，其原因主要是由于20～39岁之间年龄组中的女性数量要比男性更多。

表1 CMV特异性IgM抗体在不同年龄和性别的患者人群中的检出情况 例(%)

2.2.2 先天性CMV检出情况 出生14 d之内的新生儿IgM抗体阳性提示先天性CMV感染。在本研究中，所有的新生儿都来自新生儿重症监护室(NICU)。这些患儿往往罹患各种各样新生儿疾病，例如早产、低出生体重、先天性畸形、高胆红素血症、肝炎综合征等。结果显示，新生儿IgM的检出率是0.37%。由于他们都存在各种症状，因此，也可以认为0.37%指的是本院NICU新生儿症状性先天性CMV的感染率。

2.2.3 年龄相关的IgM检出情况 我们将年龄相关的IgM检出情况归纳到图1。结果显示：除了15 d～6岁的年龄组，其他年龄组的IgM检出率普遍较低。15 d～6岁年龄组IgM的检出率为8.59%，显著高于其他年龄组(P=0.000)。很明显，这是CMV感染的一个特殊时期。为进一步说明这一时期的特殊性，我们将这一年龄组进一步分为9个亚组，分别是≥15 d～且<1月、≥1且<2月、≥2且<3月、≥3月且<1岁、≥1且<2岁、≥2且<3岁、≥3且<4岁、≥4且<5岁和≥5且≤6岁。这些亚组人群的IgM检出情况详见图2。从图2中可以看出，IgM的检出率最高的亚组是2～3个月，为26.49%；其次是3个月到1岁，1～2个月，其检出率分别是13.88%和10.13%。1个月到1岁总的IgM检出的阳性率为14.44% (205/1420)。7岁以内患儿总的IgM检出率为8.05%，明显高于其他的年龄组。而其他年龄组IgM的检出率仅仅波动在0.37%(出生14 d以内的新生儿)到1.00%(7～19岁)之间。

图1 不同年龄组患者的CMV特异性IgM和IgG的检出率

2.2.4 科室相关的IgM检出情况 不同临床科室IgM的检出情况也显示出明显不同(表2)。IgM检出率最高的是儿科为3.31%，显著高于检出率次高的呼吸科(P=0.000)，为2.67%。

2.3 IgG检测情况

2.3.1 年龄相关的IgG检测情况 不同年龄和性别组IgG抗体的检出情况详见表3。和IgM检测一样，在同一年龄组中，男女患者的IgG检出率差异无统计学意义(P>0.05)。在本研究中，患病人群总的IgG血清学阳性率是87.11%(4 360/5 005)。这个结果包括出生14 d及以内的新生儿数据。由于IgG抗体可以通过胎盘从母亲传播给孩子。新生儿的IgG检出情况仅能反映母亲的免疫状态，因此，出生14 d及以内新生儿IgG抗体的阳性率74.29%可以被认为是孕龄期女性CMV的感染率。在本研究中，1岁以内的婴儿是69.97%(254/363)。15 d到6岁组患儿的IgG阳性率为69.23%(405/585)，但是这里有一部分是母源性的IgG抗体。1～6岁时，母源性的IgG抗体基本消失，这时患儿的IgG阳性率达到最低，为67.61%(167/247)。随后，血清学阳性率岁年龄的增长而上升，在50岁以后的年龄组中达到最高，为93.91%。双变量相关分析的非参数相关分析显示，IgG的检出率与年龄呈正相关(Spearman′sr=0.218，P=0.000)。低龄组(<20岁)的IgG的血清学阳性率显著低于高龄组(>20岁)(72.38%vs90.98%)(P=0.000)。

图2 <7岁患儿CMV特异性IgM的检出情况

2.3.2 育龄期女性的IgG检测情况 育龄期的女性患者IgG抗体的阳性率，15岁～44岁组为88.40%(1 517/1 603)，20～40岁组为 88.32%(1 249/1 413)，两者IgG检出率差异无统计学意义(P=0.950)。

表3 不同年龄和性别患者中CMV特异性IgG的检出情况 例(%)

2.3.3 科室相关的IgG检测情况 在不同临床科室的患者IgG检出率存在差异(表4)。其中，IgG检出率最高的科室为重症医学科(96.75%)，显著高于检出率次高的，为91.91%器官移植科(P=0.001)和呼吸科(P=0.005)；检出率最低的是儿科，为66.86%。

表4 医院不同临床科室的患者CMV特异性IgG抗体检出情况 例(%)

3 讨论

CMV感染是一种容易被忽略，但是又很常见的感染性疾病。近年来，CMV感染的普遍性和危害性已经被越来越多的研究者和临床医生所重视。1999年美国医学会将CMV疫苗列为了各种疫苗研究的重中之重[12]。遗憾的是，虽然已经研发了多种CMV疫苗，有的甚至进入了临床3期研究阶段，但是，迄今仍没有安全有效的CMV疫苗被批准使用。

作为一种所有人群都易感的病毒，可以推测：普通人群和患病人群应该具有相似的CMV感染率。考虑到患病人群所处的病理状态，我们初步假设：患病人群CMV的感染率可能要高于普通人群。然而，本研究的结果却给出了一个有趣的结果。遗憾的是，由于无法同时检测普通人群的CMV特异性IgM和IgG抗体，因此，本研究只能与已报道的普通人群的CMV感染的数据进行粗略地比较。在Lanzieri等[13]的研究中，发展中国家青少年CMV的流行率一般超过90%；到了成年期早期，流行率超过了95%；孕妇的CMV流行率大致为84%～100%。同样是发展中国家的数据，本研究中患病人群总的IgG血清阳性率是87.11%。其中，低龄组病患者(<20岁)是72.38%，高龄组(>20岁)是90.98%；育龄期女性患者(15～44岁)IgG抗体的阳性率仅有88.40%，20～40岁的育龄期女性患者的阳性率为 88.32%。据报道，新生儿从母亲获得的IgG抗体在生后8个月的时候得到清除[14]。有学者认为，出生1岁以内婴儿的IgG抗体还是来自母亲的[15-16]。在本研究中，1岁以内的婴儿是69.97%(254/363)。由此，69.97%可被当做孕妇的CMV感染率。从各个层面进行比较，本研究中的患病人群的CMV感染率似乎要低于普通人群。

然而，即使是发展中国家，经济水平也是参差不齐。作为经济发达地区，广州与发展中国家的数据可能没有太大的可比性。但是，与同样是来自经济发达的中国其他地区相比，结果亦是如此。譬如，Fang等[17]的研究指出，上海20～25岁的普通人群的CMV流行率高达97.03%，而育龄期女性的感染率几乎是100%。而本研究中，即使是CMV感染率最高的高龄组(年龄>50岁)患者，CMV特异性的IgG抗体的检出率也仅仅约为93.91%；山东的一个研究通过检测出生4 d内新生儿CMV IgG抗体，发现孕妇CMV的感染率已高达96.2%[18]。很显然，与这些报道相比，本研究中患病人群的CMV发病率也明显更低。

由上可知，与普通人群相比，患病人群的CMV的感染率并非相似或更高，反而是更低。出现这种情况的切确原因不明。我们推测，这可能是由于CMV感染后，由于CMV无法被被人体的免疫系统彻底清除而在宿主体内长期潜伏，并导致低水平感染或周期性被激活，由此造成的慢性炎症反应刺激宿主的免疫系统维持于一个较为活跃的免疫监视和免疫防御状态。这种积极的免疫反应提高了宿主的免疫功能，从而降低了宿主罹患其他疾病的风险。这就是说，在某种程度上，我们的研究暗示，CMV导致的慢性感染可能对健康是有益的。但是，这种情况也可能导致免疫能力的消耗，引起宿主的免疫衰老[19-20]。一旦宿主发生严重的疾病，出现免疫了功能抑制或减退，CMV感染，即便是潜伏的低滴度的CMV，也可能成为压垮宿主的最后一根稻草。在本研究中，CMV感染率最高的是ICU和器官移植科的患者，在一定程度上也说明了这一点[21]。

其实，在临床上，医生们更想知道的不是患者是否曾经感染过CMV，而是在他们发病近期有没有感染CMV，以判断他们所患疾病是否可能与CMV感染相关。所以，临床医生更喜欢开CMV IgM抗体而不是IgG抗体的检查单。这是因为IgM代表的是近期及初次感染。阳性的IgM提示了CMV感染与患者现患疾病的密切关系。尤其是产科医生，因为孕妇阳性的CMV IgM往往提示孕期初次感染，与先天性的有症状的CMV感染相关，具有更强的临床意义[4]。

在本研究中，绝大多数患者的IgM检出率较低。这说明，由于疾病导致CMV感染，或者CMV感染导致患者罹患疾病的情况并不多见。不过，我们同时也注意到，在本研究中，儿科患者和呼吸科患者IgM抗体的检出率是最高的，这与其他研究结果是相似的：Chen等[14]的研究就发现，中国1岁小孩以内的IgM检出率为15.6%。儿童在患病期容易感染CMV的原因，可能是由于儿童对CMV感染的免疫力普遍低下所致(表现为儿童CMV IgG抗体阳性率更低)。这说明，今后如果有CMV疫苗问世，最佳的接种人群应该是儿童，而最佳接种时机是学龄前。

令人不解的是，除儿科患者外，为何呼吸科患者有着更高的CMV IgM抗体检出率。来自温州的研究也发现，呼吸系统感染，尤其是肺炎的儿科患者具有更高的CMV IgM检出率[18]；武汉的研究提示CMV感染的疾病以肺炎为主[22]。已知CMV的主要传播途径接触传播，尤其是接触患者的唾液和尿液。因此，最佳预防CMV感染的手段是简单的洗手。呼吸科患者高CMV IgM检出率是否可提示CMV也可通过呼吸道传播，并导致呼吸系统疾病，或者是呼吸系统疾病可以引发非常规途径的CMV传播，这仍然需要进一步的研究来得到证实。不过，本研究及结果提示在临床上，对于呼吸道症状为主的患者，尤其是年老体弱，病情危重者进行常规的CMV感染的检查具有较大的实际意义。尽管CMV感染可能并非呼吸道疾病的病因，而仅仅是一种共患的疾病，考虑到CMV与共患疾病的机制不明的相互作用关系，以及CMV感染对免疫力低下患者的严重不良影响，及时发现这些患者的CMV感染，并尽早使用针对性的抗病毒药物，可能有助于改善这些患者的预后。

至于先天性CMV的感染率，本研究中来自NICU的出生14 d内的患儿的IgM阳性率仅为0.37%。根据Lanzieri等[13]报道，在发达国家，先天性CMV的感染率为0.2%～2.0%(平均0.65%)，在发展中国家，这一阳性率高达0.6%～6.1%。Kenneson等[23]调查发现，全球活产新生儿CMV的感染率是0.64%，但是如果新生儿在出生时就有症状的，这一感染率可上升至11%。上海的一个研究显示，先天性CMV感染的比例是0.9%；一份山东研究报告则显示，先天性CMV感染率是0.7%[18]。导致本研究中新生儿先天性CMV感染率低的原因，可能与IgM抗体检测这种检测方法的敏感性较低有关。采用标准的聚合酶链式反应(PCR)技术可能大大提高NICU患儿先天性CMV感染的检测率[24]。

综上所述，尽管患病人群同样具有较高的CMV感染率，但是并不会高于普通人群，甚至低于普通人群，而危重症患者CMV的感染率较一般患者更高。在患病人群中，儿科和呼吸科患者更发生CMV的初次感染。建议临床上对这些特殊患病人群尽早进行CMV感染的相关检测，这对于揭示CMV感染与共患疾病相互关系，改善患者的预后可能会有一定的帮助。