关节镜下治疗踝关节不稳伴前方撞击综合征

孙健，丁富军

(扬州友好医院骨科，江苏 扬州 225012)

踝关节扭伤是临床上常见的损伤，大部分的损伤经过正确的治疗后踝关节功能可以得到良好的恢复，但有部分患者反复出现踝关节不稳，甚至在最后阶段出现固定性不稳定，胫距关节内翻和关节前方骨赘。矫正这类患者不仅要行骨突清除，还要重建外侧韧带，恢复踝关节稳定性。作者经过回顾性研究选取2013年1月至2015年12月20踝关节不稳伴前方撞击综合征的患者，探讨治疗方法和效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组20例，男16例，女4例；年龄18～46岁，平均(29.0±6.8)岁。受伤时间2～120个月，平均时间(30.3±37.7)个月。运动损伤15例，意外扭伤5例。所有患者术前检查前抽屉试验均为阳性(由同一名经验丰富的专科医生完成)，核磁共振检查显示均有距腓前韧带及跟腓韧带断裂，踝关节前方可见软组织或骨性撞击。镜下发现所有踝关节不稳的患者存在前方撞击表现：滑膜增生肥厚撞击2例，下胫腓前韧带撕裂撞击3例，距腓前韧带损伤后形成撞击6例，距骨骨性撞击5例，胫骨前唇增生撞击4例。病例选择标准：踝关节有反复扭伤史≥3次，有持续行走性疼痛，踝关节前抽屉试验阳性和核磁共振显示距腓前韧带及跟腓韧带连续性中断，年龄≤50岁。病例排除标准：踝关节合并关节炎者，前抽屉试验为阴性者，MRI检查提示距软骨损伤Ⅳ者以及其他合并非创伤性病变者。

1.2 手术方法 患者全身麻醉或连续硬膜外麻醉，仰卧位，常规使用大腿近端止血带，屈膝、屈髋体位，踝关节前内侧、前外侧通用入路，探查踝关节，被动活动踝关节，了解撞击类型，采用等离子射频，刨削器清除撞击物，取出游离体，磨除骨赘(见图1～2)，对伴有轻度软骨损伤的进行修整、清理等处理。

采用自体肌腱者一般取同侧股薄肌腱，切口近端位于内侧膝上半腱肌腱旁2cm处，远端切口位于胫骨结节内侧。显露股薄肌腱后，先游离远端肌腱，再应用肌腱分离器向近端钝性分离并抽出股薄肌腱，然后切断止点后取出，两头应用肌腱缝线编织后包裹在生理盐水湿纱布中备用。采用异体肌腱者，取同种异体韧带，修整到长约14 cm，直径约3.5 mm，两头应用肌腱缝线加强编织后备用。

图1 镜下可见距骨边缘骨赘形成 图2 用磨钻磨除增生骨赘后大体照

在受区，于外踝前下方取8 cm左右切口，分离皮下组织，切开支持带，显露外踝距腓前韧带及跟腓韧带残端，并分别寻找到距骨及跟骨上的止点，然后从腓骨尖上方10～15 mm处制作由前下向后上方向的直径为5 mm的骨隧道，再分别在距骨和跟骨韧带止点处制作直径为7 mm，深度为30 mm的骨隧道。将编织好的肌腱一端拖入距骨隧道，并以1枚规格为7 mm的Milagro界面螺钉固定，然后将肌腱对折牵拉进入腓骨隧道，再以1枚规格为5 mm的Milagro界面螺钉固定，最后将肌腱另一端拖入跟骨隧道，以1枚规格为7 mm的Milagro界面螺钉固定。将肌腱拖入隧道固定时注意保持踝关节中立位，外翻约10°完成固定，避免固定太紧。之后再将肌腱残端与周围软组织缝合固定，紧缩支持带，再次行前抽屉实验和内翻试验，证实踝关节松弛度较手术前明显改变。关闭切口，石膏固定踝关节中立位，外翻约10°。

1.3 术后处理 术后24 h内常规抗生素预防感染。具体康复计划：第一阶段(1～3周)石膏固定，患肢肌肉力训练；第二阶段(4～6周)拆除石膏，进行踝关节非负重活动度及肌力训练；第三阶段(7～12周)逐步进行踝关节全面康复功能锻炼。

1.4 疗效评价 所有患者采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分标准、Karlsson踝关节功能评分(Karlsson ankel function score，KAFS)、Tegner评分评估手术疗效。同时在术前、术后测量患者踝关节最大活动度，包括背伸角度和跖屈角度。

2 结 果

所有患者术后获6～24个月随访，平均随访(13.3±4.7)个月。AOFAS评分术前平均(63.8±6.8)分提高到末次随访时(87.9±4.1)分，差异有统计学意义(P<0.05)。KAFS评分由术前(56.5±7.1)分提高到末次随访时(90.8±5.7)分，差异有统计学意义(P<0.05)。Tegner评分由术前(3.8±0.8)分提高到随访时(5.9±0.9)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。

踝关节活动度由术前(51.2±6.2)°提高到末次随访时(67.2±4.6)°，差异有统计学意义(P<0.05)。踝关节背伸角度由术前(10.1±3.0)°提高到末次随访时(23.1±3.5)°，差异具有统计学意义(P<0.05)。踝关节跖屈角度术前(41.1±4.8)°，末次随访时(44.2±5.7)°，差异无统计学意义(P>0.05)。

患侧术后踝关节活动度末次随访时为(67.2±4.6)°，对侧(66.7±5.8)°，差异无统计学意义(P>0.05)。患侧术后踝关节背伸角度末次随访时为(23.1±3.5)°，对侧(23.2±3.6)°，差异无统计学意义(P>0.05)。患侧术后踝关节跖屈角度末次随访时为(44.2±5.7)°，对侧(43.1±4.4)°，差异无统计学意义(P>0.05)。

末次随访时所有患者接受踝关节前抽屉试验，由同一名经验丰富的专科医生完成，结果提示均为阴性，核磁共振检查显示重建后的距腓前韧带及跟腓韧带连续性良好，较术前明显改善(见图3～4)，踝关节前方软组织或骨性撞击均消除。

图3 术前MRI示距腓前韧带损伤、变细 图4 术后MRI可见距腓前韧带纤维束

3 讨 论

踝关节损伤的患者80%～90%可以通过非手术治疗的方法而获得痊愈，但也有一小部分患者因损伤的急性期没有得到正确的诊断和治疗，而反复扭伤踝关节，甚至在走平路时也会扭伤踝关节，一般会伴有踝关节前外侧肿痛不适。这些症状的出现是由于外侧韧带或关节囊撕裂后出现韧带松弛导致，即踝关节外侧不稳定。长期不稳定可导致踝关节局部应力失常，出现软骨损伤，骨赘形成。损伤的韧带、关节囊、滑膜组织等增生肥厚和瘢痕化，束带样组织呈半月板状嵌入踝穴内，关节运动时发展成嵌压症状，导致局部疼痛肿胀。手术的目的在于：a)清除影响关节运动的软组织性或骨性阻挡，解除关节内交锁，缓解物理性因素；b)清除关节内的致痛因子，尤其是关节软骨磨损后的琐屑、微结晶、软骨降解颗粒、炎症因子等致痛物质；c)清除导致踝关节不稳的因素，即重建踝关节外侧韧带，恢复踝关节原来解剖结构，增强踝关节的稳定性。

踝关节前方撞击综合征可分为骨性撞击和软组织撞击[1]。以前学者曾认为由于关节囊及韧带反复牵拉损伤，导致骨赘的形成，但最近研究表明，前方关节囊及其韧带的止点并不是骨赘形成的部位，而是位于关节囊的内侧面。踝关节内侧间室骨赘形成与慢性踝关节不稳密切相关，反复的微损伤是骨赘形成的原因[2]。本研究中所有患者均有踝关节不稳，反复出现扭伤病史，长期踝关节受力不平衡。导致踝关节疼痛的原因是由于炎症增生肥厚的组织被卡压在骨赘间，当踝关节背伸活动时这些组织位于胫骨与骨赘之间，磨削清除骨赘后可以恢复胫骨前方的空间，减少产生软组织被嵌压的概率，从而改善了踝关节背伸功能，与本研究结果踝关节活动度由术前的(51.2±6.2)°提高到末次随访时(67.2±4.6)°，踝关节背伸角度由术前(10.1±3.0)°提高到末次随访时(23.1±3.5)°，较为一致。部分在骨赘形成之前的患者，由于踝关节不稳，反复扭伤、刺激引起滑膜肥厚以及瘢痕化，束带状组织呈半月板样嵌顿于关节内引起肿胀疼痛。由于足部内翻肌群较外侧强，且外侧韧带较内侧弱，踝关节容易发生内翻损伤，易造成距腓前韧带及前方关节囊撕裂，撕裂的组织增生及瘢痕化，形成前方软组织撞击的基础。此外下胫腓前韧带远侧束的损伤增厚也被证实是造成撞击的重要因素之一[3]。另外，经过手术前多方面评估，严格制定手术方案，韧带重建术后的踝关节经正规康复锻炼后末次随访时接近于对侧踝关节活动度，并未造成关节韧带紧张等活动受限的情况，对比双侧踝关节活动度，差异无统计学意义(P>0.05)。但鉴于本试验样本量偏小，且极少数患者对侧踝关节也有过损伤病史，故本试验研究可能存在不足。因此，对于踝关节撞击综合征，不管是骨性撞击还是软组织撞击，均需要明确病因，早期治疗，避免形成关节炎，造成严重后果。

踝关节不稳伴撞击综合征的患者，常常合并关节软骨损伤。有学者提出踝关节外侧不稳定合并软骨损伤的临床特征[4-5]。本研究病例均有踝关节反复扭伤病史，且平均病程为(30.3±37.7)个月，关节镜下观察到12例有不同类型距骨软骨损伤。软骨损伤以内侧为主，考虑既有可能是首次严重创伤造成，也有反复内翻跖屈外旋损伤形成的。距骨前外侧软骨损伤6例，由于踝关节内翻背伸，距骨顶前外侧与腓骨撞击导致。由于发生软骨损伤，导致骨关节炎渐进性发生，对于本组病例中的镜下表现提示：踝关节不稳后导致软骨损伤应引起重视，临床上反复出现踝关节扭伤者，如果经过正确保守治疗无效的患者，应该做进一步检查，排除关节内软骨损伤，及时早期治疗，防止出现严重并发症。

踝关节外侧不稳定的手术治疗方式目前分为两大类：修复术与重建术。修复术以各种改良的Brostrom术式为代表，一般是采用将残留的韧带紧缩提拉缝合，消除局部韧带的松弛现象。优点是无需自体或异体韧带，减少供腱部位的损伤，减少经济费用，同时手术创伤较小，但同时也存在不少缺点：由于踝关节前外侧韧带多伴有损伤，韧带瘢痕化明显，无法提供足够的强度，导致术后再次松弛，踝关节不稳再次发生。对于体重比较重，稳定要求高，反复踝关节扭伤后韧带残端质量差，缝合修补容易失败的青壮年患者，韧带重建的短中期随访效果更加确切[6]。本组病例中患者平均年龄(29.0±6.8)岁，对运动有较高的需求，故采用自体/异体肌腱重建手术。

由于重建了距腓前韧带和跟腓韧带，使胫距关节和距下关节稳定性得以加强，避免软骨进一步损伤。本组随访MRI提示韧带重建后软骨损伤较术前明显改善，未继续加重，同时原骨赘未再次复发。尽管本研究证实踝关节不稳伴撞击综合征经过清除撞击物，修复软骨损伤，重建外侧韧带后效果良好，但由于样本偏小，仍需大样本进一步研究证实。