初次全髋关节置换术中假体周围骨折的原因分析及处理策略

单记春，邵银初*，岳冰，李浩，双峰，邹鸿星

(1.解放军第94医院骨科，江西 南昌 330000；2.上海交通大学附属仁济医院骨关节科，上海 200001)

随着髋关节置换技术的广泛开展，假体周围骨折作为常见的并发症也呈上升趋势，成为关节外科临床研究热点，其中以术后股骨假体周围骨折多见[1]，而术中假体周围骨折尤其是髋臼假体周围骨折则较少见诸报道，术中假体周围骨折具有较大的隐蔽性及不可预见性，与术者的临床经验、手术技术以及患者骨骼质量有一定的相关性，易对手术构成极大的困扰，严重影响假体远期稳定性及髋关节功能。本文对本院自2010年9月至2016年10月发生术中假体周围骨折的46例初次髋关节置换术进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例髋关节置换中，全髋置换38例，半髋置换8例；男29例，女17例；平均74.6岁；左侧30例，右侧16例。股骨头坏死34例，股骨颈骨折9例，先天性髋关节发育不良3例。术中及时发现骨折43例，其中一期行假体置入同时固定骨折41例，另外2例因准备不足二期手术，3例术后摄片发现。本组病例9例髋臼假体周围骨折，37例股骨假体周围骨折，其中股骨假体周围骨折Mallory I型17例，Mallory Ⅱ型20例。

1.2 手术方法 手术分两组，9例采用仰卧位前方直接入路(direct anterior approach，DAA)，37例则采用侧卧位，取后外侧入路。DAA组取髂前上棘远后各两横指向腓骨小头方向做切口，于阔筋膜张肌前缘钝性分离，缝匠肌拉向前侧，阔筋膜张肌拉向后侧，注意仔细分离旋股外侧动脉升支并结扎，3例髋臼内陷，术中脱位致髋臼边缘出现骨折，不影响假体稳定性，未行特殊处理，6例因经验不足及病例选择欠合适，股骨近端抬起不足，置入股骨假体柄过程中出现假体周围骨折，2例Mallory I型采用钢丝两道捆扎，4例Mallory Ⅱ型依据假体稳定性，稳定性良好采用单纯线缆环扎3例，1例因假体稳定性欠佳，二期选用长柄假体+钛缆捆扎。后外侧组，取侧卧位，于大转子中后三分之一处以大转子为中心，作弧形切口，依次切开皮肤皮下及阔筋膜，半髋置换可保留梨状肌，部分股骨颈骨折可保留关节囊并予以缝合，可以减少术后脱位率，其中6例髋臼骨折，髋臼后壁骨折4例，臼底内陷2例，术中发现5例，术后摄片发现1例臼杯移位、后壁骨折，二期骨水泥杯翻修+打压植骨。股骨假体周围骨折31例，Mallory I型15例，14例术中发现均一期行线缆捆扎固定，1例术后摄片发现，仅延迟负重，未行二次手术；Mallory Ⅱ型16例，14例稳定性良好者一期行钢缆捆扎固定，1例术后发现，二期行长柄假体+线缆钛板固定，1例术中透视发现股骨假体周围骨折，未备长柄假体，二期予以翻修。

1.3 围手术期处理及随访评估 术后予以常规广谱抗生素预防感染、抗凝、抗骨质疏松等治疗，6周内禁止下地负重行走，6周后依据X线结果及骨骼质量酌情考虑扶拐部分负重行走，3个月后骨折愈合弃拐行走。随访统一采用电话预约骨科门诊随诊形式，采用Harris评分评价髋关节功能、X线片观察骨折愈合情况，并根据Engh等的髋关节置换术后评分标准[2]，评价假体稳定情况。

2 结 果

所有病例均获得随访，随访时间平均2.9年(10个月～5年)，随访时进行Harris评分，平均90.94分(65～94分)，优35例，良9例，差2例，优良率95.65%。X线片检查示假体骨折均愈合，愈合时间3～12个月，平均愈合时间7.3个月，其中1例术中臼底骨折，术后2年随访时臼杯松动，向内侧移位突破Kohler线，1例术中股骨假体周围骨折6个月随访时骨折愈合，随后4个月在家不慎摔倒，股骨假体周围再次出现Vancouver C型骨折，末次随访时，均未发现钢缆松动、断裂、移位，末次随访X线片评分平均17.56分，除1例髋臼假体松动，余假体稳定性良好。

典型病例一为76岁女性患者，摔伤左髋疼痛畸形活动受限，予以全髋关节置换术，术中髋臼后壁骨折，予以两块重建钢板固定后壁，然后采用骨水泥聚乙烯杯置入，术后半年复查，骨折愈合，假体位置良好(见图1～3)。

典型病例二为86岁女性患者，摔伤致左髋疼痛活动受限，患者既往有糖尿病、冠心病，基础条件较差，予以神经阻滞麻醉下半髋置换，术中股骨距保留约1.5 cm，在打入股骨柄过程中，股骨距劈裂，予以取出假体，钢丝环扎股骨距，拧紧后再打入股骨假体，术后3个月复查，骨折愈合良好，假体无移位、内翻(见图4～6)。

图1 术前X线片示左股骨颈骨折 图2 行全髋关节置换术，髋臼后壁骨折予以钢板内固定 图3 术后半年骨折愈合，假体位置良好

图4 术前X线片示左股骨颈骨折 图5 行半髋置换术，钢丝环扎股骨矩 图6 术后3个月骨折愈合良好，假体无移位

3 讨 论

人工髋关节置换术中的假体周围骨折具有较大的隐蔽性及不可预见性，能否提早预知其风险性、及时术中发现并作出合理的处理，直接关系到假体近远期的稳定性及关节功能，术中假体周围骨折有别于术后假体周围骨折，目前文献报道较多的是术后假体周围骨折，其主要与外伤和假体松动有关，而术中假体周围骨折则主要与患者骨骼质量、假体选择及医师手术操作技巧有关，其中术中股骨假体周围骨折又比术中髋臼骨折的文献报道多，可能和术中髋臼骨折的发现存在困难有关[3]。Moroni等[4]调查发现患者性别为女性、高龄、肥胖、骨质疏松、非骨水泥固定型假体柄等均是危险因素，髋关节置换术的受众主要集中在高龄人群，术前评估患者骨密度，依据股骨髓腔类型选择合适假体，可以大大减少骨折风险，股骨假体柄的直径过大，股骨皮质厚度与股骨髓腔直径比例过低是目前导致术中股骨假体周围骨折的两个最高风险因素[5]。高龄患者往往会因为股骨骨皮质吸收变薄，选择生物柄时为了追求良好的压配以达到初始稳定，会选择较大的假体，在置入股骨假体过程中易出现骨折，且难以达到良好的初始稳定效果，此时可考虑选择骨水泥柄。老年人髋臼选择生物臼，压配尺寸不宜过大，一般选用比髋臼骨床开口直径大2 mm的髋臼假体进行压配以达到良好的初始稳定，超过2 mm将增加髋臼骨折的风险，Callaghan等[6]发现髋臼假体直径超过最后一把髋臼锉直径4 mm时，髋臼骨折发生率50%，而压配2 mm以内时骨折概率则降至12%。此外显露髋臼时髋臼拉钩用力过猛、磨锉髋臼时施压过大也常常导致髋臼骨折。Della Valle等[7]认为对于稳定的骨折，可以保留原假体，采用螺钉内固定加强，若髋臼不稳定，甚至出现骨缺损，此时可考虑自体股骨头植骨，大号髋臼杯置入，多枚螺钉加强。另外一些学者建议对于髋臼前后柱出现骨折，骨盆出现不连续时，应该采用重建钢板重建髋臼稳定性[8]。本文1例术中髋臼后壁骨折，予以重建钢板固定后置入骨水泥杯，另外磨锉髋臼时未控制好髋臼锉的方向，过度靠前或靠后磨锉会导致前后柱变薄或断裂，而且磨锉时加压力度过大又选择小号锉，髋臼内壁极易穿孔，打压臼杯后将很容易内陷，本组1例臼底内陷骨折，将截下的股骨头制备成颗粒骨填入臼底，压结实，然后选择同号假体采用线对线压配，拧入2枚螺钉辅助固定增强初始稳定性，延迟下地负重行走。本文3例髋臼内陷的病例由于股骨头脱位困难，脱位过程中造成髋臼缘骨折，预防这种情况的办法有两个，其一就是通过大粗隆截骨，扩大显露，清理周围骨赘，无张力下脱位后再截股骨颈，大粗隆予以张力带固定，其二就是先锯断股骨颈，然后取出股骨头，股骨头取出困难可以直接打磨变薄后再取出。

术前的风险评估也很重要，对于骨折风险高的患者，制定详细周备的手术策略及预案是很有必要的，髋臼侧要准备髋臼骨折固定钢板、骨水泥杯、钛网甚至加强杯，这种加强杯采用骨水泥固定于聚乙烯杯外，被称为臼杯-加强杯重建技术，股骨侧要准备骨水泥柄、加长柄、钛缆或钢丝、线缆钛板等，对于股骨髓腔畸形、狭窄的尚需准备短柄或细柄，选择DAA入路的患者体型宜偏瘦，否则股骨近端抬起困难，股骨假体难以顺着股骨髓腔打入，极易造成股骨假体尖端穿出股骨，对于这种情况选择短柄假体也是个不错的选择，在脱位髋关节之前做好足够的软组织松解，脱位或复位髋关节过程中，忌用暴力，减少扭转力，动作轻柔，复位困难切勿强行复位，仔细寻找原因，调整周围软组织松紧、股骨偏心距及股骨打入深度等，必要时大粗隆截骨，在通髓腔时要顺着股骨轴线插入髓腔锉或假体，临床上部分病例股骨髓腔远端细窄、近端宽，在打入假体过程中，若仅以近端可视部分作为参考，可能会过度加大假体型号，远端髓腔扩大不够，强行打入会导致股骨骨折，这种情况需术前仔细阅片研究，一方面选择合适的假体，同时远端可适当加大扩髓，在压配生物柄的过程中，往往股骨距部位会出现开裂，可以预先捆扎钢丝预防。术中假体周围骨折有些很容易漏诊，从而导致处理不及时，给临床治疗带来极大地被动性，当感觉阻力突然改变、术中异常渗血、股骨出现异常活动时要仔细寻找原因，临床评估结合影像学检查显得尤为必要。

术后假体周围骨折常用Vancouver分型，主要根据骨折部位、假体稳定性及有无骨缺损等进行分类，由于术后股骨假体周围骨折75%是源于假体松动、周围骨质吸收而出现的类似病理性骨折的特征[9]，与术中股骨假体周围骨折迥然有别。术中假体周围骨折一般不涉及骨量的丢失，常用Mallory分型，其是主要根据骨折在股骨干的部位进行的股骨骨折的分类系统，对术中假体周围骨折的治疗指导意义较大，Ⅰ型骨折容易发现并采取有效固定。本组Mallory I型一律采用钢丝或钛缆环扎。Mallory Ⅱ型骨折多由Ⅰ型发展而来，有时难以及时发现，对于打入假体时声音的变化及阻力的突然改变要提高警惕，往往提示发生了骨折，对于部分Mallory Ⅱ型不累及假体稳定性主要采用钛缆捆扎，假体稳定性较差的，更换股骨加长柄行远端固定，并附加带线缆弧度钢板固定骨折，股骨假体周围骨折涉及骨折愈合和假体稳定性两个问题，两者相辅相成，骨折愈合不良必然影响假体远期稳定性，而假体固定不牢，也会给骨折端带来不良应力，所以其治疗需要达到骨折端及假体的双重稳定。同时加长柄股骨假体能够为骨折提供一定的髓内稳定性，若选择加长柄，柄远端需超过骨折端2倍股骨髓腔直径，一些老年人的前弓弧比较明显，直形的长柄有穿出股骨皮质的风险[10]，选择软钻扩髓及解剖柄可有效降低此类骨折风险。假体周围骨折的固定方式主要有钢板螺钉、记忆合金、钛捆绑带等[11]，其中环抱器与股骨近端的解剖匹配度不佳，而且其对股骨骨折端骨膜血运破坏较大，不利于骨折愈合，现已较少使用；Mallory Ⅰ型等仅为小转子及股骨矩部位的劈裂，单纯采用钢丝或钛缆捆扎，能满足骨折愈合及假体初始稳定局部生物力学要求；Mallory Ⅱ型有些会影响假体稳定性，需更换长柄，此时单纯钛缆捆扎无法抵抗局部剪切力，选择弧形线缆钢板能够很好匹配股骨近端解剖形态，而且过多的环扎会影响股骨的血供，联合钢板应用，可以增加股骨受力面积[12]。同时对于髓腔内假体占位无法拧入双皮质螺钉，钢板近端线孔允许通过钛缆捆扎，钢板的锁定孔可以拧入单皮质螺钉，而且钢板成角稳定，对骨折端局部骨膜血运干扰小，对于骨折区域较长的，还可实现LISS固定，起到内固定支架作用，锁定钢板联合钛缆捆绑在诸多内固定方式中牢固性最强[13]。

髋关节置换术中假体周围骨折预防很重要，详细周密的术前计划，对于高龄、绝经、骨质疏松、肥胖、髋臼内陷、股骨髓腔狭窄等风险因素要有充分认识，做好骨折风险预案，选择合适的假体、准备骨折固定装置、恰当的手术入路、充分的软组织松解等，术中直视下或借助C型臂透视彻底排查骨折，可减少遗漏的风险，其治疗需结合骨折部位及假体稳定性来选择合适的方案，作到早预防、早发现、早治疗。