手助后腹腔镜和开放活体供肾切取术的临床分析

郭霜 李选鹏 满江位 姜春倩 牛纪平 韩渊明 付生军 杨立

1兰州大学泌尿外科研究所；兰州大学第二医院泌尿外科；甘肃省泌尿系统疾病临床医学中心；甘肃省泌尿系统疾病研究重点实验室730030兰州

2兰州大学第二医院儿科

肾移植是治疗晚期肾病的有效手段，亲属活体供肾移植作为家庭自救方式之一，已成为肾脏供体来源的重要补充部分［1-2］。活体供肾的切取传统采用开放供肾切取术（open live donor ne⁃phrectomy，ODN），但其手术创伤较大；手助腹腔镜供肾切取术（hand-assisted laparoscopic live do⁃nor nephrectomy，HLDN）作为腹腔镜活体供肾切 取 术（laparoscopic live donor nephrectomy，LDN）的改进术式，术者可通过手助装置将非优势手伸入腹腔协助腹腔镜手术，使术者的手可以直接接触拟切除的脏器，控制出血，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变，协助进行牵引和显露，降低腹腔镜手术难度，提高手术安全性［3］。而手助后腹腔镜供肾切取术（hand-assist⁃ed retroperitoneoscopic live donor nephrectomy，HRPLDN）为HLDN的一种。兰州大学第二医院2008年1月－2018年1月同期开展HRPLDN和ODN，我们通过回顾性分析HRPLDN供者的临床资料，与同期ODN供者的临床资料进行对照，比较其临床疗效和安全性，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究供者均为自愿无偿捐献，供者均身体健康，供受者关系均符合《人体器官移植条例》规定范围内的合法亲属，经我院人体器官移植伦理委员会批准和备案，由上级卫生行政机关核准。手术时间为2008年1月－2018年1月，排除资料不全及随访缺损的患者，共纳入90例供者，其中HRPLDN组43例，ODN组47例。两组临床资料见表1。

HRPLDN组43例亲属供者，其中男13例，女30例，年龄（50.7±6.3）岁。供者BMI为（22.7±2.5）kg/m2，随访时间为（35.1±24.5）个月。供受者关系中，父母捐给子女35例，兄弟姐妹之间7例，其中异卵双生4例，同卵双生1例，非双胞胎2例，夫妻之间1例。其中汉族41例，少数民族2例。

ODN组47例亲属供者，其中男21例，女26例，年龄（41.0±13.1）岁。供者BMI为（22.5±2.3）kg/m2，随访时间为（35.7±24.8）个月。供受者关系中，父母捐给子女26例，兄弟姐妹之间20例，其中异卵双生6例，同卵双生1例，非双胞胎13例。夫妻之间1例。汉族45例，少数民族2例。

供受者ABO血型配型均相容。淋巴毒交叉配型均为阴性，群体反应型抗体均小于10%。供者无腹部手术史，无输血史，无高血压、糖尿病、心肺疾病和肝肾疾病等病史，术前查血清肌酐、尿素氮、肝功等生化指标均正常，为观察是否存在泌尿系统畸形、肾血管分支情况和分肾功能，供者术前均行同位素肾图、泌尿系统CT三维重建和血管成像，同位素肾图检查肾小球滤过率，双肾分肾肾功能均正常，术前常规检查无手术禁忌证。

HRPLDN组左侧供肾38例，右侧5例，其中3例存在1支以上肾动脉；ODN组左侧供肾35例，右侧12例，其中4例存在1支以上肾动脉。对于所有的捐献者来说，优先选择左肾，但对于综合评估右肾更容易更安全时选择右肾。肾脏选择遵守将相对更好的肾脏留给供者的同时兼顾供受者的手术安全，结合具体情况综合考虑选择侧别［1］。所有手术均由具有丰富肾移植经验的泌尿外科医生完成。

表1 两组供者术前资料比较

1.2 手术方法

HRPLDN组：供者气管插管全身麻醉，留置导尿管，侧卧位，升高腰桥，供肾侧在上采用腹膜后入路，常规消毒术区，铺无菌单，于髂棘上方2横指处取2 cm切口，依次切开皮肤、皮下，使用大弯钳撑开腰背筋膜并进入腹膜后腔，左手示指充分扩张腹膜后腔，将自制扩张器放入腹膜后腔，注入气体700 mL，扩张3～5 min后取出气囊，置入腹腔镜，直视下分别于腋前线、腋后线肋缘下建立5 mm、12 mm Trocar，置入腹腔镜器械，游离腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，首先完全游离肾脏及部分输尿管，然后暴露肾蒂，可见肾动脉、肾静脉，并见腰静脉、生殖静脉及肾上腺静脉，分别离断肾上腺中央静脉、生殖静脉和起始于肾静脉并骑跨在肾动脉上方的腰静脉。进一步游离输尿管至髂血管交叉处，期间注意保护输尿管血供，待肾脏游离完毕，肾血管完全显露后，取同侧腹直肌旁切开，依次切开皮肤、皮下，将腹膜推向腹侧，直入腹膜后间隙，手沿此切口进入腹膜后腔，同时以手腕部堵住手术切口以防气体泄露，充分分离肾脏周围组织，将输尿管游离足够长后用Hem-o-lok夹闭，剪刀离断输尿管后充分游离握住肾脏，于肾动脉根部和肾静脉根部依次用两枚Hem-o-lok夹闭并迅速用剪刀离断。直接将肾脏用手取出送工作台灌注，并对创面彻底止血，检查手术创面无明显出血后，于髂前上棘处Trocar孔留置F22引流管，逐层关闭切口。

ODN组：传统经腰第11肋间或经第12肋缘下切口，进入腹膜后，打开肾周筋膜及脂肪囊，沿肾表面钝性分离肾脏，充分游离肾动静脉，离断肾上腺中央静脉、生殖静脉和起始于肾静脉并骑跨在肾动脉上方的腰静脉，游离输尿管至髂血管交叉处，游离足够长度后用Hem-o-lok夹闭，剪刀离断输尿管，分别双重结扎肾动、静脉，肾脏送工作台灌注，创面彻底止血，检查手术创面无明显出血后，放置腹膜后引流管，逐层关闭切口。

1.3 观察指标

本中心通过门诊、电话和微信等多种方式对供受者进行术后常规随访，比较HRPLDN和ODN供者术中手术时间、热缺血时间、动静脉长度、输尿管长度、切口长度、出血量和围手术期并发症，比较术后24 h尿量、术后3 d内是否需用止痛药、住院时间和术后并发症等发生的情况，比较供者术后7 d、1个月和3个月三个时间点统计的肾功能指标Scr，随访供、受者恢复情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术前资料比较

共纳入90例供者，其中HRPLDN组43例，ODN组47例；两组供者年龄分别为（50.7±6.3）岁vs.（41.0±13.1）岁，两组之间年龄差异有统计学意义（t=4.53，P=0.000）；关于性别、种族、BMI、随访时间、供肾侧别、血管分支及术前肌酐水平两组间均差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术中、术后资料比较

90例活体供肾切取术均顺利完成，移植手术均成功，HRPLDN组无术中转开放者。HRPLDN组和ODN组热缺血时间为（92.2±17.5）svs.（80.2±16.3）s，两组之间差异有统计学意义（t=3.38，P=0.001）；出血量为（67.9±26.1）mLvs.（80.0±25.6）mL，两组之间差异有统计学意义（t=－2.22，P=0.029）；切口长度为（9.2±1.0）cmvs.（13.3±1.6）cm，两组之间差异有统计学意义（t=－14.93，P=0.000）；术后住院时长为（5.7±1.7）dvs.（6.8±2.1）d，两组之间差异有统计学意义（t=－2.65，P=0.010）；术后3 d需止痛的患者分别为1和8例，两组之间差异有统计学意义（χ2=3.88，P=0.049）。手术时间、动静脉长度、输尿管长度和术后24 h尿量均差异无统计学意义（P＞0.05），术后7 d、1个月及3个月时肌酐水平均差异无统计学意义（P＞0.0 5）。术后常规2～4 d拔除引流管。HRPLDN组术后切口脂肪液化1例，ODN组术后切口脂肪液化2例，切口感染1例。

HRPLDN组受者1例出现移植肾功能延迟恢复，2例发生急性排斥反应，ODN组受者1例出现移植肾功能延迟恢复，3例发生急性排斥反应，给予治疗后均恢复正常，其余受者肾功能均恢复良好。

表2 两组供者术中、术后资料比较

3 讨论

活体供体肾切除术是一种特殊的外科手术，因为它是在健康人身上进行的。因此，在不损害移植物功能的前提下尽可能保证捐赠者的安全及减少相关并发症的出现是非常重要的。研究发现，来自活体捐献者的器官具有比已故捐献者具有更优异的移植物存活率及更好的生活质量［4-6］，因此对于长时间等待死亡器官捐献的患者来说，活体捐献也是一个可行的选择。

目前活体供肾切取的手术方式主要有ODN、LDN、HLDN和机器人辅助腹腔镜供肾切取术，腹腔镜活体取肾根据手术路径分为经腹腔和后腹腔途径。随着腹腔镜技术的成熟，其在活体供肾切取方面的应用不断得到推广，其逐渐成为活体供肾切除方式的首选。与ODN相比，LDN具有创伤小、术后恢复快等优点，然而LDN热缺血时间较长［7］，因此，LDN基础上的第一例HLDN于1998年得到实施［8］，随后手助腹腔镜的优势不断得到认可，手助的情况下不仅具有直接触觉反馈的优势，而且具有手动解剖的可能性，在出血的情况下能通过手动压迫，更加容易和快速地控制出血，更快地移除肾脏以获得更好的空间定向，并且有利于肾脏更快地恢复［9］。李涛等通过对1 230例活体供肾取肾患者行荟萃分析发现，HLDN与ODN相比，HLDN术式的手术时间和热缺血时间较长，但HLDN术式的术中出血量较少，并发症发生率较低，住院时间较短，HLDN术式提高了手术的安全性，降低了手术难度［10］。

HLDN与LDN相比，失血量更少，热缺血时间和手术时间更短，并且能缩短学习曲线，并可能提高LDN经验不足的外科医生的操作安全性，因此在活体供肾移植中HLDN似乎优于LDN［11-13］。

Sanjaya等［14］回顾了507例HRPLDN供者显示，HRPLDN是一种非常有效的治疗方法，热缺血时间短，手术时间短，并发症发生率低，切除右肾或左肾均安全，在多次腹部手术或高BMI的患者中具有优势。Jeannette等［15］比较经腹和经后腹腔途径研究发现，两种途径的HLDN都是安全的，HRPLDN可降低热缺血时间和术后麻痹性肠梗阻的发生率。

我院率先在甘肃省内开展LDN，由于HRPLDN较LDN具有相应的优势，经后腹腔可减少对腹腔内多个脏器的影响，因此较多采用HRPLDN，我中心比较同期HRPLDN和ODN资料研究发现，HRPLDN组供肾者年龄大于ODN组，其可能原因为ODN组中兄弟姐妹之间的供肾较多，HRPLDN组父母供给子女占大部分，构成比有较大的不同，从而HRPLDN组供者总体年龄较大。HRPLDN与ODN相比，出血量少，切口小，术后3 d需止痛的患者少，住院时间短，与既往研究结果一致［16-18］，更有利于供者恢复。HRPLDN热缺血时间相对长，然而对受者肾功能恢复没有较大影响，与既往研究一致［10，16，18］，然而随着对于手术技术手段的提升和进步，也有研究发现热缺血时间基本没有差别［19］。

供体术后并发症发生率为0～40%［20-21］，并发症主要包括肺不张（7.4%）、切口感染（4.3%）、气胸（1.5%）、出血（0.9%）、肺炎（0.9%）、切口血肿（0.6%）、尿路感染（0.3%）及手术死亡（0.03%）等［19］，研究中HRPLDN组术后切口脂肪液化1例，ODN组术后切口脂肪液化2例，切口感染1例，无其他严重并发症出现，充分的体现了手术的安全性，但同时与样本量少有关。

切口可能会导致一些术后问题，主要包括术后疼痛延长、瘢痕、肋下神经损伤或胸膜刺激等，HRPLDN组和ODN组切口长度为（9.2±1.0）cmvs.（13.3±1.6）cm，HRPLDN组 切 口 短 于ODN组（t=－14.93，P=0.000），具有更好地美容效果，更容易被患者所接受。

本中心由于总体病例数量偏少，缺乏长期效果的观察，病例数量还需要不断积累，进一步随访观察供受者远期预后。需要更多大样本随机对照研究，观察其长期效果。

综上所述，HRPLDN与ODN均为安全可行的手术方式，与ODN相比，HRPLDN具有出血少，美容效果好，通过减少住院时间降低成本，创伤小，有利于术后的恢复，可替代ODN作为首选的治疗手段。