超声引导下多角度斜仰卧位经皮肾镜取石术治疗伴脊柱畸形上尿路结石

朱智能 袁敬东 章传华

1武汉市第一医院泌尿外科430022武汉

伴脊柱畸形上尿路结石的临床处理较为棘手，脊柱畸形导致内脏转位畸形及尿路走行的改变显著增加了手术处理难度和并发症的发生率［1-2］。PCNL是处理各种复杂性上尿路结石的重要手段［3-4］，脊柱畸形患者行PCNL时定位穿刺与通道建立较困难。为评价多角度斜仰卧位超声定位下微创经皮肾镜取石术（mini-invasive per⁃cutaneous nephrolithotomy，MPCNL）处理伴脊柱畸形上尿路结石的安全性及有效性，探讨其治疗体位及通道建立方法，我们回顾性分析2013年7月—2017年12月伴脊柱畸形上尿路结石患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例伴脊柱畸形的上尿路结石患者，共13侧肾，其中男8例，女4例，平均年龄（45.3±22.6）岁。临床表现腰痛7例，发热3例，肉眼血尿2例。结石平均直径为（2.6±1.4）cm。单发肾结石6侧，多发上尿路结石3侧，鹿角形结石4侧。X线片及CT三维重建诊断脊柱畸形，脊柱畸形类型包括单纯左侧凸3例，单纯右侧凸2例，后凸3例，左侧凸合并前、后凸2例，右侧凸合并前、后凸2例。12例患者中的5例伴骨盆倾斜，脊柱弯曲角度Cobb角45～120°。脊柱凸向患肾7例8侧，凸向健肾5例5侧。12例患者均行中段尿培养、超声、KUB或IVU、CTU三维重建、心肺功能等检查。肺功能检查提示7例患者存在限制性肺通气功能障碍。尿细菌学培养阳性4例，术前给予敏感抗生素治疗。本组患者纳入标准为结石直径大于1 cm，伴有上尿路梗阻或感染症状的脊柱畸形患者；排除标准为严重心脏疾病或重度肺通气功能障碍、凝血功能障碍的患者。本组所有病例均符合武汉市第一医院所制定的人体试验伦理学标准并得到伦理委员会的批准，均取得患者的知情同意。

1.2 治疗方法

患者在气管插管全身麻醉成功后，先取截石位，背部垫高贴合患者畸形的脊柱。经尿道输尿管镜下由患侧逆行置入F5输尿管导管，膀胱内留置F16导尿管，输尿管导管远端连接生理盐水，持续滴注充盈肾集合系统造成人工肾积水。改为斜仰卧位，患侧朝上靠近手术床缘，使患者身体稍向背侧倾斜30～60°，脊柱凸向健肾侧垫高臀部和肩部、脊柱凸向患肾侧垫高腰部。将患者安全地固定在手术床上并注意将患侧腰部适当伸展，调节手术床的角度以适应脊柱弯曲，软垫置入各关节受力点并注意脊柱过伸（图1）。使用日立Noblus超声观察肾脏位置、大小、集合系统及结石情况，在定位穿刺点及穿刺线时注意观察肾周脏器毗邻关系。我们将1例患者穿刺点定位在第10肋缘下与腋前线相交区域（图2），拟定穿刺线指向目标肾盏并避开周围脏器，制定穿刺点和进针方向后，依照超声引导的穿刺线方向进针。超声探头绑定穿刺架行经皮肾定向穿刺，穿刺成功后置入斑马导丝。退出穿刺针顺导丝用筋膜扩张器将穿刺通道从F8逐次扩张到F18，并留置一相应的Peel-away鞘于皮肾通道作为手术通道。循鞘进入F8/9.8Wolf输尿管镜，直视下应用气压弹道联合钬激光碎石。多发结石及鹿角形结石中2例辅以输尿管软镜并应用钬激光碎石或套石篮取石。术后即刻用超声检查有无结石残留，并确定是否需要另建通道取石。术毕留置一根F6双J管于输尿管，留置相应大小的肾造瘘管。如术中穿刺抽出液为脓性或术中出血致视野模糊，则先放置肾造瘘管引流，5～7 d后行二期PCNL术。

图1 多角度斜仰卧位

图2 穿刺点定位在第10肋缘下与腋前线相交区域

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况、手术所用时间和出血量 手术中和手术后观察患者大出血、周围器官损伤情况；手术时间为从开始穿刺至放置肾造瘘管结束；出血量以与术前相比，术后48 h的血红蛋白下降水平计算。

1.3.2 结石取净及残石的评判标准 术后拔肾造瘘管前进行B超、KUB或CT平扫检查，把无结石残留定义为“无石”，把手术后直径≤4 mm的结石残余物，定义为临床无意义的残余结石碎片。我们把无石及临床无意义的残余结石碎片称为结石取净，而将直径＞4 mm的结石称为残余结石。

2 结果

12例患者手术耐受均良好，术中血流动力学平稳，未使用血管活性药物，术后血氧饱和度均正常。共实施13侧肾脏14次MPCNL手术，双侧结石1例间隔2周分2次手术完成，1例患者由于术中穿刺液为脓性先置管引流1周再行二期取石术；2例全鹿角形结石患者因结石负荷较大需行双通道经皮肾取石术。多发结石及鹿角形结石中2侧同期辅以输尿管软镜并应用钬激光碎石或套石篮取石。单通道手术11侧（84.6%），双通道手术2侧（15.4%）。通道建立时间（8.7±3.5）min，平均手术时间为（103±47）min。所有患者手术均成功，无血气胸、结肠损伤或中转开放等并发症，未发生脏器损伤和尿源性败血症病例。术后行B超和KUB检查显示13侧上尿路结石完全取净，术后48 h血红蛋白平均下降（18±6）g/L，术后平均住院天数为5.5 d。

3 讨论

正常脊柱矢状面有4个生理弯曲，冠状面不应有任何弧度，一旦向两侧出现弧度即为脊柱侧弯。脊柱畸形多是侧凸和前凸或侧凸和后凸的结合，在冠状面、矢状面和横断面上都存在有畸形，实际是一种复杂的三维畸形。Cobb角是脊柱弯曲的角度，反映脊柱侧凸的严重程度。一般将Cobb角＞90°称为严重脊柱侧弯。严重的脊柱侧弯或前后突畸形形成胸腔、腹腔和盆腔的倾斜和扭曲，常压迫其内脏器并改变其正常解剖位置。脊柱畸形患者常伴有上尿路走行异常，导致尿流梗阻或尿液滞留，从而容易形成尿结石［5］。文献报道在骨形成不良和脊柱畸形患者上尿路结石的发生率可高达20%［6］。我们在术中行经尿道输尿管镜下输尿管导管置入时发现，伴骨盆倾斜患者后尿道延长并扭曲，尿道失去正常生理弯曲，尿道扭曲严重患者需使用输尿管软镜找到患侧输尿管口。对于此类患者，使用输尿管软镜取石术必然出现镜鞘置入困难。因此，MPCNL成为治疗该类患者的首选方法。

脊柱畸形对全身的影响首先表现在呼吸循环功能的损害，严重脊柱畸形常伴有胸廓塌陷变形，胸腔有效容积变小，肺顺应性下降，以限制性通气功能障碍为主。心脏和胸腔的血管亦受压，心脏排血量减少，呼吸与循环阻力增加，肺气血交换功能障碍，明显降低患者对手术的耐受性［7］。肺功能检查提示本组7例患者存在限制性肺通气功能障碍，这部分患者如果采用常规硬膜外麻醉及俯卧位手术，将进一步加重心肺负担，增加麻醉及手术风险。因此本组患者均采用气管插管全身麻醉方式，保证气道和血流通畅。脊柱畸形对PCNL手术的直接影响同样体现在手术体位的摆放，为尽可能减少对胸廓的压迫及对呼吸循环功能的影响，本组患者选择多角度斜仰卧位的合适手术体位（图1）。脊柱凸向患肾的体位垫高腰部，患侧腰部朝上躯体外展，容易获得满意的体位和穿刺取石通道。脊柱凸向健肾即凹向结石所在侧，则垫高臀部和肩部，调整斜仰卧位角度，扩大胸廓与骨盆夹角和操作空间范围。Tut⁃tle等［8］应用CT断层扫描影像解剖学研究发现，俯卧位时结肠受推压靠近肾脏侧面；而采取斜仰卧位时，结肠则向内和向前移动，偏离PCNL的穿刺线。多角度斜仰卧位能充分暴露患侧腰部，具有较宽的器械操作区域，方便多通道入路，并将结肠损伤风险降至最低，在处理一些高风险的肾结石具有明显优势。

本组患者脊柱畸形角度和程度各异，肾脏周围器官毗邻关系亦具有特异性，正常解剖结构改变增加经皮肾穿刺的难度，其手术实施的关键在于建立既便于处理结石，又避免损伤周围器官的经皮肾通道［9］。李建兴等［10］运用超声引导的经皮肾穿刺处理35例伴脊柱畸形的上尿路结石患者，均成功建立经皮肾通道，并未发生周围脏器损伤。超声不仅可以实时判断肾脏与毗邻脏器相对解剖位置关系，准确分辨穿刺线通过的组织结构，而且可以结合彩色多普勒超声观察穿刺线上血管情况，避免大血管的损伤［11］。杨蕾等［12］对脊柱畸形患者行常规腹部超声检查发现，肾脏位置及形态变异较大。脊柱侧凸后常会导致肾脏的上下移位，左侧凸患者左肾大部分向后上移位，位置甚至高于脾脏；右侧凸患者跟左侧凸患者正好相反，左肾稍下移，右肾则向右前上移位；部分肾脏形态极不规则，由“蚕豆”形变为“西葫芦形”。PCNL穿刺点一般位于第11肋间或第12肋缘下腋后线到肩胛线之间，由于严重脊柱畸形患者腹部脏器无规则性移位，且肾脏的位置偏移较大，PCNL术中宜选择较为灵活的穿刺点。我们将其中1例患者穿刺点定位在第10肋缘下与腋前线相交区域（图2），拟定穿刺线指向目标肾盏并避开周围脏器，制定穿刺点和进针方向后，依照超声引导的穿刺线方向进针。超声以实时高回声图像反映针尖行进的轨迹，在人工肾积水的对照下可清晰显示针尖突破目标肾盏［13］。如果最便于取石的穿刺线有可能经过肠道、肝脾、胸膜组织时，可选择次要目标盏避开周围器官进行穿刺，以安全建立经皮肾通道为前提［14］。术中部分结石因角度较大遇到取石困难时，可使用输尿管软镜辅助碎石套石。因为脊柱畸形患者的输尿管走行异常，行输尿管镜取石时难度和风险都很大，在经皮肾通道建立前行患侧输尿管导管置入，术中持续灌注冲洗可防止碎石屑下移和输尿管“石街”的发生。

总之，脊柱畸形合并上尿路结石采用MPCNL是可行和有效的。手术的顺利施行不仅依靠合适体位摆放，更要求手术医师具备熟练的超声检查技巧，超声可实时显示针道所经过部位的结构，随时调整进针角度和深度，避开肾脏大血管及周围脏器，有助于安全有效完成手术和减少相关并发症发生。