质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进

席文立，蒋 薇，谢 芸

(1.开封市中心医院药剂科，河南开封 475000; 2.开封市中心医院神经内科，河南开封 475000)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)是目前世界范围内治疗消化性溃疡应用最广泛的一类药物，它通过特异性地阻断胃壁细胞H+/K+-ATP酶，从而抑制胃酸分泌[1]。临床上主要用于治疗胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征，与抗菌药物联用可根除幽门螺杆菌等[2]。近年来，PPI的临床使用量和销售金额不断增加，其过度使用和不合理用药的现象也日趋严重[3]。这种现象不但增加了病人的医疗费用，而且还会引起诸多的药品不良反应(ADRs)，如低镁血症、维生素B12缺乏、贫血，增加骨折风险，引起肾脏损伤，诱发肺部及肠道感染[4]。研究报道PPI通过抑制氯吡格雷的活性代谢产物，可能会增加服用氯吡格雷病人心脑血管事件的发生率[5]。为了促进PPI的合理应用，规范应激性溃疡的正确防治，作者依据已有的临床指南、专家共识及药品说明书，制定了PPI专项处方点评标准，用于评价PPI应用的合理性，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 病历选取 利用开封市中心医院信息中心的HIS系统随机抽取2016年7月-9月使用PPI总共1252份病历中的300份，其中，胃及十二指肠溃疡20例，应激性胃溃疡23例，胃食管反流29例，慢性胃炎42例，肿瘤69例，预防药物性消化道损伤58例，外科手术30例，其他29例。通过开展专项处方点评工作，将点评结果反馈到临床并实施改进后，随机抽查2017年7月-9月本院使用PPI的病历300份用于考察专项处方点评的效果。其中，胃及十二指肠溃疡27例，应激性胃溃疡22例，胃食管反流35例，慢性胃炎47例，肿瘤60例，预防药物性消化道损伤50例，外科手术33例，其他26例。PPI专项处方点评工作开展前后病人的疾病分布特征无明显差异。

1.2 文献检索及PPI专项处方点评依据 由临床药师、调剂药师、临床医师、质控办及医务部的部分成员组成PPI专项处方点评小组(以下简称点评小组)。点评小组首先利用系统检索PubMed、Web of Science、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(维普)和万方数据库，检索有关PPI应用的相关指南和专家共识，排除已有更新的旧指南及非核心期刊或非SCI收录的指南。检索策略为“质子泵抑制剂 or 消化 or 食管 or 激素 or 非甾体抗炎药 or 抗血小板药物” and “指南 or 共识”。检索截止时间为2016年12月。然后点评小组根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》，以药品说明书为框架，结合检索到的指南和共识，制定PPI专项处方点评标准。

2 结 果

2.1 质子泵抑制剂专项处方点评标准的建立 为了确定PPI的点评标准，细化PPI处方合理性要求，点评小组依据制定的检索方法检索出文献2376篇，利用Endnote去除重复文献，经过点评小组的筛选与复核，最终纳入7篇指南或专家共识以备参考。依据《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》，对胃食管反流病病人的药物选择和使用疗程做了系统归纳；依据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议》《ACG非甾体类抗炎药相关性溃疡并发症的防治指南》和《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》等，对肿瘤病人、高风险心脑血管疾病病人、应激性溃疡病人和危重病人PPI的预防给药指征做了详尽的说明。重要的文献指南及专家共识参见表1。随后点评小组以药品说明书为基本框架， 结合临床指南和专家共识，对药品说明书中记录不详细或者未提及的部分内容做了详细说明，尤其是对PPI的预防给药指征给出了具体说明，最终制定了PPI专项处方点评标准，具体见表2。

表1 部分重要的指南及专家共识Table 1 The part of important guidelines and expert consensus

2.2 专项处方点评结果及主要问题 点评小组依据点评标准对2016年7月-9月使用过PPI的300份病历的用药合理性进行处方点评。其中不合理病历132份(一份病历可能会存在多项不合理用药情况，具体不合理项为158项)，病历中PPI的不合理率为44%，具体结果见表3。本次处方点评结果发现，无指征用药、剂型选择不合理、用法用量不合理是该类药物目前存在的主要问题。同时，该类药物在使用和停用时较为随意，缺少相关的检查指标及病历记录。这些都是点评小组需要重点关注和临床医师需要改进的地方。

2.3 临床改进与病历质量提升 专项处方点评完成第一阶段后，作者将处方点评的结果进行统计分析及专家讨论，结果，提交医院医务部和质控办等相关行政部门作为干预的依据。期间，点评小组与临床科室积极沟通，针对存在的主要问题和典型案例进行专题总结，用于开展临床PPI的专题讲座。同时对病人的用药理念和观念进行临床宣教，让病人接受能口服不静脉点滴的正确理念，进而提高病人的用药依从性。为了检验PPI临床改进的效果，点评小组对2017年7月-9月使用PPI的病例进行回顾性分析和点评，继续随机抽取使用过PPI的病历300份(总共有832份)，具体结果见表3。2017年7月-9月PPI的总体使用病例数明显减少，不合理用药的病历36份(不合理项为49项)，病历不合理率为12%。不合理病例数及不合理项数与2016年7月-9月相比均有明显的下降，特别是在用药指征、剂型选择、用法用量和上报ADRs等方面改进效果较为明显。但联合用药不当，存在不良药物相互作用，以及用药疗程过长的不合理现象仍未得到有效控制，后续的工作会围绕这两个方面重点宣教与改进。

并将PPI专项处方点评制度及点评

a：药品说明书；b：《应激性溃疡防治专家建议》；c：《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》；d：《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》；e：《ACG非甾体类抗炎药相关性溃疡并发症的防治指南》；f：《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》；g：《中国急性胰腺炎诊治指南》；PPI：质子泵抑制剂；ARDS：急性呼吸窘迫综合征

表3 质子泵抑制剂的专项处方点评结果Table 3 The results of specific prescription evaluation of proton pump inhibitors

3 讨 论

3.1 点评结果分析 通过对2016年7月-9月住院病历进行处方点评，发现PPI的使用主要存在以下几个方面问题。(1)无用药指征 按照点评小组制定的适应证标准进行点评，发现个别病例的用药既无治疗作用的临床诊断，又不满足预防给药的条件。而部分科室开展的一、二级手术(肌腱修复术、脑清创术等)，病人手术前生命体征状况良好，未发生出血事件，有时仍采用PPI预防消化道出血；部分行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性冠状动脉综合征(ACS)病人，在服用抗血小板药物时，并未评估消化道出血风险，不具备预防应用PPI的指征。PPI的过度使用，不仅会增加病人的医疗费用支出，还会增加ADRs[6-9]。(2)剂型选择不合理 专项处方点评开展前，临床医师和住院病人常采用PPI注射剂来治疗或预防消化道损伤，不符合安全、有效、经济的用药原则。(3)用法用量不合理 根据PPI的药动学特点，单次给药作用时间可维持14～18 h，能满足预防消化道损伤的需要，建议一日一次给药。对于危重病人，需要控制胃内的pH值在4以上，可以考虑q12 h给药。点评结果显示，部分病人存在给药频次不正确及单次给药剂量偏大的问题。(4)联合用药不当，存在不良药物相互作用 氯吡格雷必须经过CYP2C19代谢后才具有生物活性，而奥美拉唑对CYP2C19的抑制作用最强，不宜联用。此时可以选择对CYP2C19影响较小的泮托拉唑、雷贝拉唑[10]。(5)用药疗程过长 由于目前PPI的停药指征尚不统一，导致预防使用PPI时疗程偏长。休克或者颅脑损伤都是预防应激性溃疡的指征，但是病人的危险因素一旦解除，可耐受肠外营养或转入普通病房时，不建议长期应用PPI[11]。

专项处方点评实施后，PPI的总体使用例数明显下降。主要表现在一、二级手术且术前生命体征良好的病人不再使用PPI预防消化性溃疡；化疗病人及预防药物性消化道损伤病人使用PPI前必须进行风险评估，临床医师在预防性选择PPI时也更为谨慎。以泮托拉唑为例，处方点评实施前，300例病人中无指征而选用泮托拉唑预防给药的有21例，集中表现在对高龄病人(>65岁)用于预防应激性溃疡；不具备风险因素预防药物性消化道损伤。处方点评实施后，无指征预防给药的病人只有5例，无指征预防选用泮托拉唑的病例数明显减少。通过专项处方点评工作的开展，PPI的不合理使用率明显降低，促进了临床合理用药。

3.2 专项处方点评实施后的改进措施 为了规范PPI的临床使用，点评小组对点评结果进行了分析总结，并通过临床药讯或院内办公自动化(OA)系统的形式通知临床。点评小组联合医务部、质控办制定了详细的干预措施推进项目实施。除了上述的行政干预手段，作者还推行了以下几点。(1)临床信息反馈与沟通 对不合理病例点评后，由主任医师负责核对相关信息，然后通过微信或电话告知处方医师。如果医师对结果有异议，可向医务部提出申请，医务部集中组织临床专家和药学人员进行讨论，并将结果反馈给处方医师。同时，临床药师积极参与到临床治疗中去，协助医师对病人进行用药风险评估。通过多次的沟通与交流，PPI的用药合理性和病历质量逐步得到提高。(2)临床药师病区宣教 在治疗过程中向病人及家属进行PPI的用药教育，提高病人的用药依从性。对点评过程中不合理使用率较高的科室，采取在病区集中宣教的方式，以加强临床医师对PPI应用的重视，提高PPI的用药合理性。(3)建立PPI专项处方点评的长效机制 为了保证PPI的应用与管理不流于形式，点评小组将改进方法规范化、程序化。同时，出台相应的管理制度及奖惩制度，定期点评，定期沟通，促使PPI的用药合理性不断提高。

处方点评是提高临床医师合理用药意识，改进不合理用药的重要手段。但是点评工作往往缺乏统一的点评标准和考核指标，导致点评工作流于形式。而本次PPI专项处方点评工作制定了科学、详细的标准，规范的运行模式，符合用药合理性的评价要求。同时，由临床医师、药师、质控专家等多学科共同组成点评小组，有效地做到了知识互补，最大限度地保证对病人用药进行有效性与安全性的监护，使得PPI的用药质量不断提高。PPI处方点评标准的制定，客观上不断强化了临床医师合理使用PPI的风险意识，而且为其临床合理用药提供了可参考的技术规范。