肌钙蛋白I在脓毒症患儿的临床价值

杨龙贵，仇 君，罗海燕，范江花，段 蔚，袁远宏

(湖南省儿童医院急救中心，湖南长沙 410007)

近10多年以来，随着脓毒症治疗指南的发布与不断更新，全球脓毒症患者的病死率呈现下降趋势，然而在脓毒症病死人群中，70%为儿童和新生儿，而且多发生在亚洲、非洲等发展中国家[1]，即便在发达国家，严重脓毒症仍是儿童死亡的主要原因[2]。严重脓毒症时，心、肺等器官序贯性损伤，是导致其救治困难的重要原因之一。肌钙蛋白I(cTnI)是一种心脏特异性蛋白，可以很好反映微小的心肌损伤[3]。本研究拟通过测定脓毒症患儿血清cTnI水平，观察其与脓毒症严重程度及预后的关系，为临床对脓毒症并发器官功能障碍的早期识别与干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年8月至2015年6月收住本院新生儿重症监护室(PICU)的374例脓毒症患儿，年龄1个月至10岁3个月，中位年龄12个月；男230例，女144例；原发部位为呼吸道感染225例、颅内感染68例、肠道感染54例，其他(包括皮肤感染、中耳炎、尿路感染、未明确原因败血症等)27例。脓毒症诊断依据中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会儿科组和中国医师协会儿童重症医师分会制定的儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)[4]。排除先天性心脏病、心肌肥厚、心律失常、心肌炎等基础心脏疾病患儿，以及遗传代谢性疾病、免疫抑制性疾病、长期应用激素、化疗药物使用者。

1.2研究方法 全部患儿均于入院时抽血查血清cTnI，同时检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、乳酸(Lac)、氧合指数(PaO2/FiO2)、尿素氮(BUN)、出血时间(PT)、国际标准化比值(INR)、白细胞计数(WBC)、血小板(PLT)等。根据入院时血清cTnI水平分为cTnI水平正常组(≤0.01 μg/mL)和cTnI水平升高组(>0.01 μg/mL)(本院cTnI正常参考值为0.00～0.01 μg/mL，酶标免疫法测cTnI，试剂由南京基蛋生物技术有限公司提供，采用散射速率比浊法检测CRP，仪器与试剂采用德国德灵公司生产的BNⅡ特定蛋白仪及原装配套试剂)；依据脓毒症严重程度分为普通脓毒症组、严重脓毒症组和脓毒症休克组；根据出院时转归，将治愈好转患儿纳入好转组，加重、放弃治疗、放弃抢救患儿纳入未愈组，死亡患儿纳入死亡组。

1.3统计学处理 用EpiData3.0建数据库，采用SPSS18.0软件进行统计学处理，多组间计量资料的比较，如服从正态分布且方差齐性采用方差分析，进一步比较采用SNK-q检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和检验；采用Pearson相关分析cTnI水平与Cr、Lac、PCT、CRP、PaO2/FiO2的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1不同严重程度脓毒症患儿cTnI水平比较 本研究374例脓毒症患儿中，依据脓毒症严重程度分为普通脓毒症组[243(64.97%)]、严重脓毒症组[111(29.68%)]和脓毒症休克组[20(5.35%)]。3组间cTnI水平差异有统计学意义(P<0.05)；进一步两两比较，普通脓毒症组患儿cTnI水平低于严重脓毒症组和脓毒症休克组，差异有统计学意义(P<0.05)，严重脓毒症组和脓毒症休克组比较cTnI水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同严重程度脓毒症患儿cTnI水平

2.2不同转归脓毒症患儿cTnI水平比较 374例脓毒症患儿中，根据出院时情况45例治愈，207例好转，5例病情加重要求出院，24例放弃治疗，60例放弃抢救，33例死亡，根据患儿出院时转归分组，将治愈好转患儿纳入好转组，加重、放弃治疗、放弃抢救患儿纳入未愈组，死亡患儿纳入死亡组。3组间cTnI水平比较差异有统计学意义(F=13.895，P<0.05)，进一步两两比较，未愈组、死亡组患儿cTnI水平高于好转组，差异有统计学意义(P<0.05)，未愈组与死亡组比较cTnI水平，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同转归脓毒症患儿cTnI水平

2.3cTnI水平升高在3组的发生率及转归变化情况 374例脓毒症患儿中，cTnI水平升高204例(54.55%)。cTnI水平升高组严重脓毒症和脓毒性休克发生率高于cTnI水平正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。cTnI水平升高组未愈和病死率高于cTnI水平正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 不同血清cTnI水平脓毒症患儿严重程度发生率[n(%)]

表4 不同血清cTnI水平脓毒症患儿预后发生率[n(%)]

2.4不同cTnI水平与患儿入院时生化指标的关系 (1)与感染标志物：cTnI水平升高组与cTnI水平正常组比较WBC、PCT、CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。(2)与代谢氧合：cTnI水平升高组患儿Lac水平高于cTnI水平正常组,差异有统计学意义(P<0.05)，BS、PaO2/FiO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；cTnI水平与Lac、BS水平呈正相关 (r分别为0.324、0.178，P<0.05)，与PaO2/FiO2值呈负相关(r=-0.156，P<0．05)。(3)与肝肾功能：cTnI水平升高组与cTnI水平正常组比较，BUN、Cr、ALT、TB比较差异无统计学意义(P>0.05)；cTnI水平与Cr、BUN水平呈正相关 (r分别为0.249、0.103，P<0.05)，与TB、ALT无相关关系。(4)与凝血：cTnI水平升高组患儿PT、INR水平高于cTnI水平正常组,差异有统计学意义(P<0.05)，PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)；cTnI水平与PT、INR水平呈正相关 (r分别为0.291、0.340，P<0.05)，与PLT无相关关系，见表5。

表5 不同cTnI水平患儿入院时生化指标比较

3 讨 论

肌钙蛋白是近年发展起来的特异性反映心肌损伤的血清标志物[5]。脓毒症时炎症因子、自由基等大量释放，心肌内肌钙蛋白裂解，细胞膜通透性增加，导致低分子的肌钙蛋白释放到血液中，肌钙蛋白水平升高[6]，肌钙蛋白被证实可作为脓毒症及脓毒性休克患者左心室功能不全的生物标志物[7],提示儿童心力衰竭[8]。研究也表明，cTnI水平能反映脓毒症患儿心功能损伤严重程度[9]。本研究发现54.55%脓毒症患儿cTnI水平升高，严重脓毒症组和脓毒症休克组cTnI水平高于普通脓毒症组，cTnI水平升高组严重脓毒症和脓毒性休克发病率高于cTnI水平正常组，且未愈组、死亡组患儿cTnI水平高于好转组，cTnI水平升高组未愈和病死率高于cTnI水平正常组，说明脓毒症易合并心肌损伤，与脓毒症严重程度及预后相关，与相关报道一致[10-11]。

cTnI作为判断预后[12]和病死率的指标[13]，但其升高机制还不是十分清楚，本研究进一步从感染标志物、代谢氧合、肝肾功能、凝血等方面分析影响cTnI水平的相关因素：(1)脓毒症代谢紊乱常见，本组cTnI水平升高组患儿Lac水平高于cTnI水平正常组，cTnI水平与Lac、BS水平呈正相关，血Lac在组织循环低灌注方面有较高的诊断价值[14]，说明循环灌注不足、代谢失衡可能加重心肌损伤；(2)cTnI水平升高组患儿PT、INR水平高于cTnI水平正常组且cTnI水平与PT、INR水平呈正相关，说明凝血功能异常，心肌细胞受损，细胞膜通透性增高，心肌细胞内各种酶渗入血中，导致血清肌钙蛋白升高；(3)脓毒症是由感染引起的全身炎性反应，炎症因子大量释放、氧化应激等可能造成心肌受损[6，15]，但本组资料显示cTnI水平升高组与cTnI水平正常组比较WBC、PCT、CRP差异无统计学意义，相关分析未提示明显相关，与钟晓晴等[16]报道PCT和cTnI表现为正相关不一致，考虑与cTnI、PCT、CRP释放时间曲线有关；(4)与肝肾功能损伤，虽然整体看来，cTnI水平与Cr、BUN水平呈正相关，但cTnI水平升高组与cTnI水平正常组比较，Bun、Cr、ALT、TB差异无统计学意义。

4 结 论

脓毒症易合并心肌损伤，与脓毒症严重程度及预后相关，循环灌注不足、代谢失衡、凝血功能异常可能是脓毒症患儿cTnI水平上升、心肌损伤的原因。